ESC Congress 2026, Münih’te 28–31 Ağustos tarihleri arasında sürüyor. Bugün itibarıyla kongrenin ana gündemi yapay zekanın klinik iş akışına güvenli entegrasyonu. ESC, AI’ı “co-pilot” yaklaşımıyla; görüntüleme, ECG yorumlama, risk tahmini ve klinik karar desteğinde pratik kullanıma odaklıyor. Kongre, Münih için de önemli bir ekonomik/turizm etkinliği olarak konumlandırılıyor.

2. Bu Yılın Ana Teması: Yapay Zeka

ESC Kongresi 2026’nın resmi “Spotlight” (odak) teması kardiyolojide yapay zeka. ESC Medya İlişkileri Sorumlusu Prof. Filippo Crea’nın vurgusu: “kardiyolojide yenilik yalnızca yeni teknoloji değil, hastaya güvenli ve uygulanabilir biçimde ulaşan bakım olmalı.’’

Özellikle şunların altını çiziyor:

• KV hastalıklar ölümlerin yaklaşık üçte birinden sorumlu; bu yükü azaltmak için korunma, erken tanı, yeni tedaviler, izlem ve rehabilitasyon birlikte ilerlemeli.
• Yapay zekâ “heyecan verici” olsa da tek başına yeterli değil; güvenilir, güvenli ve mevcut klinik süreçlere kolay entegre edilebilir olması gerekiyor.
• ESC 2026’nın amacı, yeni kanıt ve teknolojileri gerçek klinik uygulamaya dönüştürmek.

Öne çıkan yapılar:

• AI in Practice Track — EKG yorumlama, görüntüleme analizi, risk tahmini ve klinik karar desteğinde AI’nın rolünü ele alıyor.
• Digital Cardiology Track — makine öğrenmesinden mobil uygulamalara kadar dijital yenilikleri, etik ve teknik boyutlarıyla tartışıyor.
• Katılımcılar canlı gösterimler, uygulamalı oturumlar ve “immersive learning” (sürükleyici öğrenme) modülleriyle AI’yı deneyimliyor.
• Ayrı bir ESC Digital & AI Summit (mühendisler, veri bilimciler ve klinisyenlere yönelik, daha teknik odaklı) yıl içinde ayrıca düzenleniyor.

Diğer öne çıkan tema: Kardiyovasküler, metabolik ve renal hastalıkların (CKM/kardiyorenal) birlikte yönetimi — yeni kılavuzlardan biri de doğrudan bu konuyu kapsıyor.

3. Kongrede Yayınlanan Yeni Kılavuzlar 

Kongre boyunca 3 yeni ESC Klinik Uygulama Kılavuzu ve 1 uluslararası ortak tanım belgesi resmen yayımlandı. Her kılavuz sonrası “Ask the Task Force” (soru-cevap) ve “Guidelines in Practice” (vaka bazlı uygulama) oturumları düzenlendi.

1. 2026 ESC Kalp Yetersizliği Yönetimi Kılavuzu
2. 2026 ESC Kardiyak Rehabilitasyon Kılavuzu
3. 2026 ESC Kardiyovasküler Hastalık ve Kronik Böbrek Hastalığının Birlikte Yönetimi Kılavuzu (kardiyorenal-metabolik eksen)
4. Miyokard Enfarktüsünün 5. Evrensel Tanımı — ESC, Amerikan Kardiyoloji Koleji (ACC), Amerikan Kalp Derneği (AHA) ve Dünya Kalp Federasyonu (WHF) işbirliğiyle hazırlandı (4. Evrensel Tanım 2018’den beri kullanılıyordu).

Öne çıkan yeni kılavuzlar ve raporlar:

• Kalp yetersizliği: 2026 ESC kılavuzu, evrelemeyi risk altındaki hastadan ileri evreye uzanan A–D çerçevesine taşıyor. EF sınıflaması iki fenotipe sadeleşiyor: <%50 ve ≥%50. Tedaviler “foundational”, “additional” ve girişimsel tedavi olarak yeniden adlandırılıyor; obezite ve korunmuş EF’de semaglutid/tirzepatid için IIa öneri öne çıkıyor. Sınıflandırma basitleştirilerek sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonuna (LVEF) göre fenotip kategorileri güncellendi.
  • “Akut kalp yetersizliği” terimi yerini “Dekompanse kalp yetersizliği” tanımına bıraktı.
  • Tedaviler “Temel Medikal Tedavi”, “Ek Medikal Tedavi” ve “Kılavuz Odaklı Girişimsel Tedavi” olarak yeniden kategorize edildi.
  • Obezitesi ve korunmuş LVEF’si olan hastalarda GLP-1/GIP reseptör agonistleri (semaglutide ve tirzepatide) için güçlü tavsiyeler (Sınıf 2a) eklendi.
• Kardiyorenal bakım: İlk kez, kardiyovasküler hastalığı olan tüm hastalarda kreatinine dayalı eGFR ve idrar albümin/kreatinin oranı ile KBH taraması öneriliyor. Kılavuzun pratik çerçevesi “STAMP on CKD”: Screen, Triage, Address risk, Modify CVD management, Plan services. 
• Kardiyak rehabilitasyon: İlk bağımsız ESC rehabilitasyon kılavuzu yayımlandı. MI ve kalp yetersizliğinin ötesinde AF, konjenital kalp hastalığı, kapak girişimleri ve kardiyotoksik kanser tedavileri sonrası rehabilitasyonun rolünü genişletiyor; seçilmiş hastalarda uzaktan/hibrid rehabilitasyonu da destekliyor. 
• Miyokard infarktüsü tanımı: ESC, ACC, AHA ve WHF’nin beşinci ortak tanımı; eski sayısal MI tiplerini “primer”, “sekonder” ve “işleme bağlı” üç klinik kategoriye sadeleştiriyor. ICD-11 ile uyum hedefi, veri kalitesi ve epidemiyolojik izlem açısından önemli. ESC, ACC, AHA ve WHF ortaklığıyla yayımlanan bu tarihi uzlaşı belgesi; eski Tip 1–5 sayısal sınıflandırmasını yürürlükten kaldırdı. Artık kalp krizleri klinik olarak üç ana grupta sınıflandırılıyor:
• Birincil MI (Aterotromboz, diseksiyon, koroner emboli, vazospazm vb.)
• İkincil MI (Oksijen sunum-istem dengesizliğine bağlı)
• Prosedürle İlişkili MI (Kardiyak işlemler sonrası ilk 30 günde gelişen durumlar)

Ayrıca troponin eşiklerinde kadın hastalar için cinsiyete özgü %99’luk üst referans limitleri zorunlu kılındı.

Tüm belgelerin tam metinleri artık escardio.org üzerinde erişime açık.

4. Açıklanan Başlıca “Hot Line” Çalışma Sonuçları

Bu yıl rekor sayıda geç bildirim (late-breaking) başvurusu alındı; bunlardan 59 çığır açıcı çalışma, 4 gün boyunca 12 Hot Line oturumunda sunuluyor. Ayrıca 30 Late-Breaking Science oturumu, 133 Abstract oturumu, 108 Sempozyum, 21 “Great Debate” ve 10 “Fireside Chat” var.

Kongre Programı Komitesi Başkanı Prof. Tomasz Guzik: “Bu yıl ESC Kongresi rekor sayıda geç bildirim çalışması başvurusu aldı bu, kardiyolojideki inovasyon hızının bir göstergesi.”

30 Ağustos itibarıyla açıklanmış öne çıkan sonuçlar:

Öne çıkan Hot Line sonuçları:

• Dijital kalp yetersizliği yönetimi: EMAIL-HF’de ulusal kayıtlar üzerinden tedavi almayan hastaları saptayıp uzaktan uzman görüşüne yönlendiren model, SGLT2 inhibitörü başlama oranını altı ayda %8,2’den %18,6’ya çıkardı; klinik sonlanımlarda fark gösterilmedi. 
• Uzaktan cihaz takibi: VIRTUES, pacemaker/ICD kontrollerinde standart yüz yüze takip kadar güvenli ve etkili bulundu; daha düşük maliyet ve yüksek hasta memnuniyeti raporlandı. Bu, dijital sağlık temasının en somut uygulama örneklerinden biri. 
• Akut MI sonrası evolocumab: AMUNDSEN’de PCI öncesi evolocumab, bir yılda LDL hedeflerine ulaşmayı belirgin iyileştirdi (%82’ye karşı %40); ancak ilk yılda ölüm veya plansız KV yatış üzerinde ek yarar göstermedi. 
• Enfektif endokardit: POET-II’de seçilmiş, stabil sol taraflı endokardit hastalarında yanıt temelli antibiyotik stratejisi tedaviyi medyan 15 gün kısalttı; ana güvenlik sonlanımında standart tedaviye karşı aşağı kalmadı. Nüks daha sık görüldü (%5,1’e karşı %1,6), dolayısıyla seçilmiş hasta ve yakın takip kritik. 

30–31 Ağustos’ta beklenen/programlanmış diğer önemli çalışmalar

(Kongre son güne kadar sürdüğü için bu çalışmaların bazı sonuçları rapor hazırlanırken henüz yayımlanmadı— ESC basın sayfası anlık güncelleniyor)

• SINGLE-AF — orta düzey inme riskli atriyal fibrilasyonda antikoagülasyon stratejisi
• TRIC-I-HF — kalp yetersizliği + ciddi triküspit yetmezliğinde transkateter triküspit girişimi
• AMUNDSEN — akut MI’da PKG öncesi evolokumab
• TRANQUILITY — kronik böbrek hastalığında IL-6 hedefli monoklonal antikor (pacibekitug)
• REACT — yetişkin yaşam boyu sessiz aterosklerozun prevalansı
• ENRICH-AF — intrakraniyal kanama sonrası AF hastalarında edoksaban
• DAN-RSV — RSVpreF aşısının kardiyorespiratuvar hastane yatışlarını önlemedeki etkisi
• POET-II — enfektif endokarditte kişiselleştirilmiş antibiyotik süresi
• PREMIUM (Japonya) — akut MI’da primer anjiyoplasti sırasında aspirinsiz strateji
• LUMINARA (faz IIb) — AZD5462 (oral relaksin agonisti), kronik kalp yetersizliğinde
• PADN-PH-LHD — sol kalp yetersizliğine bağlı pulmoner hipertansiyonda pulmoner arter denervasyonu
• TIME-HF — kalp yetersizliğinde ekip temelli kolaboratif bakım modeli
• POPular ACE TAVI — TAVI sonrası kanamayı azaltmada rutin vs seçici protamin kullanımı
• EMAIL-HF / ADHERE-ASCVD / Remote Exercise SWEDEHEART / VIRTUES ICD / VIRTUES PM — dijital sağlık/tele-tıp odaklı Hot Line 5 oturumu (SGLT2 inhibitör dijital uygulama stratejisi, statin uyumu için dijital destek, tele-kardiyak rehabilitasyon, ICD/pacemaker için dijital platformlar)

5. Sanayi/Şirket Duyuruları (Kongre Vesilesiyle)

• Cytokinetics — ACACIA-HCM ve MAPLE-HCM sonuçlarını kongrede sundu, aynı gün NEJM ve Circulation’da yayımlandı; yatırımcı toplantısı düzenledi.
• Bristol Myers Squibb / Johnson & Johnson — LIBREXIA ACS’nin negatif sonucuna rağmen, faktör XIa inhibisyonu programına (LIBREXIA-AF, LIBREXIA-STROKE) devam kararlılığını yineledi.
• Ionis Pharmaceuticals / AstraZeneca — CARDIO-TTRansform’un tam veri setini paylaştı; ATTR-CM endikasyonunda yakın vadeli bir onay beklentisinin zayıfladığı yorumlandı.
• Johnson & Johnson — “Skyward” adlı yeni bir cihaz araştırma izni (IDE) sürecini kongre öncesinde duyurdu.

6. Sosyal Medya / Basın Takibi İçin Notlar

• Resmi kongre hashtag’i: #ESCCongress
• Canlı kapsam sağlayan başlıca platformlar: TCTMD (ESC Congress hub, “Beyond the Data” video serisi), Radcliffe Cardiology (Heart Failure Academy, Transcatheter Academy, Arrhythmia Academy üzerinden eş zamanlı analiz), Medscape, HCPLive, Healio, ACC.org (ESC26 özel sayfası), touchCARDIO.
• ESC’nin kendi basın sayfası (escardio.org/news/press) her Hot Line sonrası aynı gün İngilizce basın bülteni yayımlıyor; makaleler eşzamanlı olarak NEJM, Circulation, Lancet Regional Health gibi dergilerde de çıkıyor bu, klasik “kongre + dergi eşzamanlı yayın” formatının bu yıl da korunduğunu gösteriyor.
• ESC’nin “Congress in a Slide” formatı (her gün özet infografik) ve “Ask the Task Force” oturumları, kılavuzların hızlı özetini takip etmek isteyenler için pratik kaynaklar.

7. Genel Değerlendirme — Öne Çıkan 3 Başlık

1. Karışık bir “Hot Line” sezonu: Birçok yüksek profilli ilaç çalışması (CARDIO-TTRansform, LIBREXIA ACS, Met-HeFT) beklenen etkiyi gösteremedi. Bu, saha genelinde “her negatif sonuç bir başarısızlık değil, sahayı daraltan değerli bilgidir” yorumlarına yol açtı (özellikle Radcliffe Cardiology’nin “Evidence Roundtable” oturumunda vurgulanan tema). Buna karşın ACACIA-HCM ve STAREE, alanlarında pratik değiştirebilecek pozitif sonuçlar verdi.
2. Kılavuz yenileme dalgası: Kalp yetersizliği, kardiyak rehabilitasyon, kardiyorenal-metabolik yönetim ve MI’ın evrensel tanımı dördü birden aynı kongrede güncellenmesi, 2026’yı klinik pratikte önemli bir dönüm noktası yapıyor.
3. AI artık “gelecek vaadi” değil, “gündelik pratik” çerçevesinde tartışılıyor: Kongre teması, AI’nin EKG yorumlama ve görüntülemeden klinik karar desteğine kadar somut uygulama alanlarına odaklanıyor; ayrı bir Dijital Kardiyoloji programı da bu dönüşümü destekliyor.

Not: Kongre 31 Ağustos’a kadar sürüyor; bu rapor 30 Ağustos itibarıyla mevcut kaynaklara dayanmaktadır. Son gün (31 Ağustos) açıklanacak Hot Line sonuçları ve kapanış oturumları bu raporun kapsamı dışındadır.

Yapay zekâ mı?

Biyoteknoloji mi?

Robotik mi?

Sermaye mi?

Bence bunların hiçbiri tek başına yeterli değil.

Asıl belirleyici olan, bir kurumun nasıl karar aldığıdır.

Jeff Bezos’un Amazon’da geliştirdiği yönetim yaklaşımının en dikkat çekici taraflarından biri de burada ortaya çıkıyor: Her karar aynı ağırlıkta değildir.

Bazı kararlar geri dönüşü zordur.

Bazıları ise denenebilir, ölçülebilir ve gerektiğinde değiştirilebilir.

Bezos’un “Type 1” ve “Type 2” karar yaklaşımı bu ayrımı ortaya koyar.

Type 1 kararlar, geri dönüşü zor, yüksek etkili ve stratejik kararlardır. Büyük yatırımlar, yeni pazarlara girişler, temel iş modelini değiştiren adımlar gibi kararlar daha fazla veri, analiz ve istişare gerektirir.

Type 2 kararlar ise geri alınabilir kararlardır. Bir pilot uygulama başlatmak, yeni bir teknolojiyi küçük bir grupta denemek, yeni bir iş yapış biçimini test etmek gibi.

Buradaki temel yönetim prensibi çok değerlidir:

Geri alınabilir kararları, geri dönüşü olmayan kararlar gibi yönetmeyin.

Çünkü büyük kurumların en önemli problemlerinden biri bazen yanlış karar vermek değil, kararı çok geç vermektir.

Kararsızlığın da bir maliyeti vardır

Bir kurumda her karar için uzun onay zincirleri varsa…

Her küçük karar üst yönetime taşınıyorsa…

Çalışanlar hata yapmaktan korkuyorsa…

Yetki sorumlulukla birlikte devredilmiyorsa…

Verinin yerini hiyerarşi alıyorsa…

En gelişmiş teknoloji bile zaman içinde değer kaybetmeye başlar.

Çünkü teknoloji hızla değişir.

Karar verme hızı değişmiyorsa, teknoloji kurumun önüne geçemez.

Bunun tam tersi de mümkündür.

Daha sınırlı kaynaklara sahip bir kurum;

doğru kişilere yetki veriyor,

veriye dayanıyor,

küçük ölçekte deniyor,

sonucu ölçüyor,

hatalardan öğreniyor

ve başarılı uygulamaları hızla ölçekliyorsa,

çok daha güçlü bir kuruma dönüşebilir.

Çünkü o kurumun gerçek avantajı teknoloji değil;

öğrenme ve karar alma kapasitesidir.

Sağlık sektöründe bu konu daha da kritik

Sağlıkta yanlış veya gecikmiş kararın maliyeti yalnızca finansal değildir.

Bazen zaman kaybıdır.

Bazen fırsat kaybıdır.

Bazen bir hastanın tedavisinin gecikmesidir.

Bazen ise yıllarca geliştirilen bir teknolojinin klinik uygulamaya hiç ulaşamamasıdır.

Dünyanın en gelişmiş görüntüleme cihazına sahip olabilirsiniz.

Yapay zekâ altyapınız olabilir.

Genomik veriye ulaşabilirsiniz.

Robotik cerrahi sisteminiz olabilir.

Biyoteknoloji laboratuvarlarınız bulunabilir.

Ama şu soruların cevabı daha önemlidir:

Yeni bir teknoloji ne kadar sürede değerlendiriliyor?

Klinisyenin sahadaki ihtiyacı Ar-Ge ekibine ne kadar hızlı ulaşıyor?

Bir prototip ne kadar sürede klinik doğrulamaya geçebiliyor?

Başarısız bir proje ne kadar erken fark ediliyor?

Başarılı bir proje ne kadar hızlı ölçeklenebiliyor?

Veri gerçekten karar mekanizmasının içine girebiliyor mu?

İşte sağlık yönetiminde gerçek dönüşüm burada başlıyor.

TÜSEB’de “Sağlıkta Üreten Türkiye” yaklaşımının temelinde de artık bu anlayış var

TÜSEB’i yalnızca araştırma projelerine destek veren bir yapı olarak görmek eksik olur.

Asıl hedefimiz;

bilgiyi değere,

bilimi teknolojiye,

teknolojiyi ürüne,

ürünü üretime,

üretimi küresel değere

dönüştüren bir ekosistem oluşturmak.

Bir bilim insanının laboratuvarda geliştirdiği fikir ile hastanın klinik ihtiyacını buluşturmak…

Klinik ihtiyacı Ar-Ge’ye dönüştürmek…

Prototipi klinik doğrulamaya taşımak…

Klinik olarak doğrulanan ürünü sanayiyle buluşturmak…

Ve Türkiye’de geliştirilen sağlık teknolojisini dünya pazarına çıkarmak…

Bütün bu zincirin her halkasında doğru karar gerekiyor.

Bu nedenle TÜSEB’in “Sağlıkta Üreten Türkiye” vizyonunu yalnızca bir üretim politikası olarak değil, aynı zamanda bir karar alma ve ekosistem yönetimi modeli olarak görüyoruz.

Çünkü Türkiye’nin sağlık teknolojilerinde ihtiyacı yalnızca daha fazla Ar-Ge yapmak değildir.

Ar-Ge ile klinik arasında daha hızlı köprü kurmak,

klinik ile sanayi arasında daha güçlü bağlantı oluşturmak,

sanayi ile yatırım arasında daha etkili mekanizmalar kurmak

ve bütün bunları küresel pazara bağlamak zorundayız.

Liderlik, her kararı kendin vermek değildir

Bence iyi liderlik ile kontrolcülük arasındaki en önemli farklardan biri burada ortaya çıkıyor.

Lider her kararı kendisi veren kişi değildir.

Doğru kararın doğru yerde alınmasını sağlayan kişidir.

Her şeyi merkeze toplamak yönetmek değildir.

Doğru yetkiyi doğru insana vermek, kararın sorumluluğunu da paylaşmak ve sonuçları ölçmek gerçek liderliktir.

Bir kurum büyüdükçe liderin vereceği karar sayısı artmamalı;

doğru karar verebilen insan sayısı artmalıdır.

Bu, sürdürülebilir organizasyonların temel özelliklerinden biridir.

Daha önce ifade ettiğim bir cümle burada yeniden anlam kazanıyor:

Bugün buna bir cümle daha eklemek gerektiğine inanıyorum:

Tecrübe bize geçmişten ne öğrenmemiz gerektiğini gösterir.

Vizyon bize gelecekte nereye gitmemiz gerektiğini söyler.

Teknoloji bize kapasite kazandırır.

Karar alma kültürü ise bu kapasiteyi harekete geçirir.

Ve belki de geleceğin kurumlarını birbirinden ayıracak en önemli özellik bu olacak.

En fazla teknolojiye sahip olanlar değil…

En fazla kaynağa sahip olanlar değil…

En büyük organizasyonlara sahip olanlar değil…

En hızlı öğrenen, doğru kişiye güvenen, veriye dayanan ve doğru kararı doğru zamanda alabilen kurumlar öne çıkacak.

Türkiye’nin sağlıkta küresel bir üretim ve inovasyon merkezi olma hedefi de büyük ölçüde buna bağlı.

Çünkü artık yalnızca:

“Ne biliyoruz?”

diye sormak yetmiyor.

Şunları da sormamız gerekiyor:

“Ne kadar hızlı öğreniyoruz?”

“Ne kadar doğru karar veriyoruz?”

“Aldığımız kararı ne kadar hızlı uyguluyoruz?”

Ve belki de en önemlisi:

“Bu kararı hastaya, topluma ve ülkemize ne kadar hızlı değere dönüştürebiliyoruz?”

Geleceğin liderlik farkı burada ortaya çıkacak.

Teknoloji kapasite sağlar.

Vizyon yön verir.

Tecrübe yol gösterir.

Ama karar alma kültürü bütün bunları sonuca dönüştürür.

Makale Kimlik Bilgileri

Yazarlar: Ricky D. Turgeon, Minh T. Van, Peter Loewen, Mohsen Sadatsafavi, Wei Zhang, Blair J. MacDonald, Kelly MacKay, Nathaniel Hawkins

Kurum: British Columbia Üniversitesi / Cardiac Services BC, Kanada

Dergi: Journal of the American Heart Association (JAHA), 2025;14:e042943

DOI: 10.1161/JAHA.125.042943

Çalışma tipi: Bireye dayalı durum-geçiş mikrosimülasyon modellemesi (randomize çalışma değil)

1. Özet

Bu rapor, JAHA’da 2025 yılında yayımlanan ve HFrEF’te (azalmış ejeksiyon fraksiyonlu kalp yetmezliği) kuadrupltedavinin (ARNI/RAS inhibitörü, beta-bloker, MRA, SGLT2 inhibitörü) hangi sırayla başlatılıp titre edilmesi gerektiğini birmikrosimülasyon modeli ile karşılaştıran çalışmayı, tasarım, istatistiksel yaklaşım, bulgular ve mevcut literatür/kılavuz bağlamında değerlendirmektedir. Kılavuzlar kuadrupl tedaviyi oybirliğiyle önermesine rağmen, hangi ilacın önce başlanacağına dair doğrudan randomize kanıt bulunmamaktadır; yazarlar bu boşluğu, gerçek randomize çalışmalar yerine bireye dayalı durum-geçiş (state-transition) mikrosimülasyon modellemesiyle doldurmaya çalışmışlardır.

Çalışmanın klinik mesajı nettir: ‘hangi ilaç önce?’ sorusundan çok, ‘kaç ilaç aynı anda ve ne sıklıkla titre edilmeli?’ sorusu daha belirleyici görünmektedir. İlk vizitte en az 2 ilacın başlanması, tam kuadrupl tedaviye ulaşılana kadar geçen süreyikısaltarak sonuçları iyileştirmekte, fakat 2’den 4 ilaca çıkmanın veya haftalık/2 haftalık titrasyon farkının getirisi giderek azalmaktadır (diminishing returns).

2. Klinik Arka Plan ve Sorunun Önemi

Kuadrupl tedavi — bir RAS inhibitörü (tercihen ARNI), beta-bloker, mineralokortikoid reseptör antagonisti (MRA) ve SGLT2inhibitörü (SGLT2İ) HFrEF tedavisinin temel taşıdır ve her bir ilaç sınıfı, kendi döneminin standart tedavisine eklendiğinde ölüm ve kalp yetmezliği hastaneye yatışında klinik olarak anlamlı azalmalar gösteren randomize kontrollü çalışmalarla (RKÇ) desteklenmektedir. Ancak uluslararası kılavuzların hiçbiri bu dört ilacın hangi sırayla başlatılıp titre edileceğine (yani ‘sıralama stratejisi’) dair spesifik bir öneri sunmamaktadır. Bu, farklı sıralama stratejilerini doğrudan karşılaştıran RKÇ’lerin eksikliğini yansıtmaktadır.

Bu boşluğu doldurmak için literatürde çeşitli sıralama stratejileri önerilmiştir (Packer-McMurray hızlı sıralama, Greene-Butler-Fonarow eşzamanlı/simultane başlatma, Miller-Howlett-Fine yaklaşımı vb.), ancak bunların hiçbiri birbirleriyle veyageleneksel sıralamayla prospektif olarak karşılaştırılmamıştır. Tüm olası permütasyonları bir veya birkaç RKÇ’de test etmek pratik olarak imkânsız olduğundan (yazarların kendi hesaplamasına göre, çağdaş 2-4 ilaçlı stratejileri karşılaştıranbir çalışma grup başına >12.000 hasta gerektirecektir), modelleme çalışmaları bu kanıt boşluğunu daraltmak için değerli bir alternatif sunmaktadır.

Alandaki tek ilgili RKÇ olan STRONG-HF çalışması, üçlü tedavinin (ACEİ/ARB, beta-bloker, MRA — SGLT2İ dönemden önce) hastane taburculuğunu takiben hızlı titrasyonunu test etmiştir; ancak hastalar çoğunlukla tedavi-naif değildi ve SGLT2İ dahil değildi. Bu makale, güncel kuadrupl tedavi ilaç sınıflarının tümünü kapsayan, tedavi-naif ayaktan hastalaraodaklanan ve yan etkileri de modelleyen daha kapsamlı bir simülasyon sunmaktadır.

3. Çalışma Tasarımı ve Metodoloji

3.1.  Model Tipi ve Yapısı

Yazarlar, Markov modeli yerine bireye dayalı durum-geçiş (individual-based state-transition) mikrosimülasyon modelini tercih etmişlerdir; bu seçimin gerekçesi, modelin her bir simüle hastanın bireysel geçmişini (ilaç kombinasyonu, doz, yan etki geçmişi) izleyebilmesi ve titrasyon kararlarının bu geçmişe bağlı olarak dinamik şekilde modellenebilmesidir. Model, haftalık döngü uzunluğu (Kanada’daki minimum titrasyon sıklığı ve medyan kalp yetmezliği hastane yatış süresine denkgelecek şekilde), yarım-döngü düzeltmesi ve 1 yıllık zaman ufku kullanmıştır. Hastalar ‘ayaktan KY’ durumunda başlamış; ‘KY hastaneye yatışı’ veya ‘ölüm’ durumlarına geçebilmiş; ayaktan izlemdeyken titrasyon sürecinde geçici olarak doz-sınırlayıcı veya doz-sınırlamayan bir ilaç yan etkisi (bradikardi, hiperkalemi, hipotansiyon, renal bozulma) yaşayabilmiştir.

3.2. Model Girdileri ve Veri Kaynakları

Model girdileri, plasebo kontrollü RKÇ’lerden ve RKÇ meta-analizlerinden elde edilen olay hızları ve göreceli tedavi etkileri(risk oranları) kullanılarak oluşturulmuştur (Tablo 1, makalede 20’den fazla kaynağa dayanmaktadır). Tedavi almayanhastalardaki temel ölüm ve ilk KY hastaneye yatış hızları, SOLVD tedavi çalışmasının plasebo kolundan türetilmiştir. Bu, kuadrupl tedavi ajanlarının hiçbirini içermeyen (%10’dan az) tek HFrEF RKÇ’sidir. Sadece ACEİ/ARB için doz-bağımlı etki (subtarget vs. hedef doz) modellenebilmiştir; diğer ilaç sınıfları için hedef ve subtarget dozların aynı etkiye sahip olduğu varsayılmıştır. ARNI’nin plasebo karşısındaki etkisi, aktif komparatör (ACEİ) karşısındaki PARADIGM-HF sonuçlarından McMurray ve ark.’nın yöntemiyle türetilen ‘varsayımsal plasebo’ karşılaştırmasıyla hesaplanmıştır.

3.3. Karşılaştırılan Sıralama Stratejileri

Altı farklı sıralama stratejisi, her biri iki titrasyon hızı versiyonuyla (iki haftada bir = ‘a’, haftalık = ‘b’) olmak üzere toplam 12 strateji karşılaştırılmıştır:

• Strateji 1 (‘Geleneksel’): İlk vizitte 1 ilaç, sırasıyla tek tek eklenerek titre edilir
• Strateji 2 (‘SGLT2İ-önce’): İlk vizitte 1 ilaç (SGLT2İ önce başlanarak diğer ilaçların tolere edilebilirliğini artırma amacı)
• Strateji 3 (‘SGLT2İ + Beta-bloker ikilisi’): İlk vizitte 2 ilaçStrateji 4 (‘ARNI + Beta-bloker ikilisi’): İlk vizitte 2 ilaç (klinik pratikte sık uygulanan yaklaşım)Strateji 5 (‘3 ilaçlı küme/cluster’): İlk vizitte 3 ilaç
• Strateji 6 (‘4 ilaçlı eşzamanlı/simultaneous’): İlk vizitte tüm 4 ilaç birden

Stratejiler arasında hedef doza ulaşmak için gereken minimum süre, 2 haftalık versiyonda 8-24 hafta, haftalık versiyonda 5-13 hafta arasında değişmiştir.

3.4. Sonlanım Noktaları ve Analiz

Etkinlik sonlanımları: 1 yıl içinde ölüm, toplam KY hastaneye yatışı (ilk ve tekrarlayan olaylar dahil) ve ölüm veya ilk KY hastaneye yatışının bileşik sonlanımı. Güvenlik sonlanımları: bradikardi, hiperkalemi, hipotansiyon ve renal bozulmanın toplam ve ayrı ayrı kümülatif insidansı. Analiz, 10.000 simüle hastalık deterministik analiz ile yapılmış; ardından post-hoc olarak 10.000 hastalık 10.000 simülasyonluk probabilistik duyarlılık analizi (PSA) uygulanmıştır — PSA sonuçlarıdeterministik analizle neredeyse aynı, ancak daha dar standart hatalarla bulunmuştur.

4. Temel Bulgular

4.1. Ölüm ve KY Hastaneye Yatışı

Ölüm riski, ilk vizitte başlanan ilaç sayısı arttıkça ve titrasyon sıklığı arttıkça azalmış; ancak bu iyileşme ilk vizitte 2 ilaç başlandığında platoya ulaşmıştır. 3a-6b stratejileri (yani 2-4 ilaçla başlayıp 1-2 haftada bir titre edilen tüm stratejiler)birbirine çok yakın ve karşılaştırılabilir ölüm riski (100 hastada 5,2-5,4) üretmiştir. Benzer şekilde KY hastaneye yatışı da 2ilaçtan sonra platoya ulaşmış, 3a-6b stratejileri 100 hastada 7,3-7,7 aralığında kümelenmiştir.

4.2. Yan Etkiler

Toplam ilaca bağlı yan etki insidansı, tüm 12 strateji arasında dar bir aralıkta (100 hastada 14,2-16,0) kalmış yani dahahızlı/yoğun sıralama stratejileri, daha yavaş stratejilere kıyasla belirgin şekilde daha fazla yan etkiye yol açmamıştır. Alt tiplere bakıldığında:

• Hipotansiyon en sık yan etki olmuş (100 hastada 6,1-7,4) ve ilk vizitte başlanan ilaç sayısı ile titrasyon sıklığı arttıkça artmıştır
• Renal bozulma 100 hastada 4,7-6,1 aralığında olup, SGLT2İ’yi erken başlatan stratejilerde en düşük düzeyde kalmıştır (SGLT2İ’nin renal koruyucu etkisini yansıtır)
• Bradikardi 100 hastada 2,4-3,0 aralığında olup, ilk vizitte beta-bloker başlatan stratejilerde (3-6) daha yüksek bulunmuştur
• Hiperkalemi tüm stratejilerde nadir kalmıştır (yaklaşık 100 hastada 0,5)

4.3. Post-hoc Analizler

İlk vizitte SGLT2İ’yi ARNI veya MRA ile kombine eden stratejiler, diğer 2-ilaçlı kombinasyonlarla benzer performans göstermiştir. Probabilistik duyarlılık analizi, deterministik analizle neredeyse özdeş sonuçlar vermiş, sadece standart hataların daha dar (yani tahminlerin daha kesin) olduğu görülmüştür.

5. Literatür Bağlamında Değerlendirme

5.1. STRONG-HF Çalışması (Mebazaa ve ark., Lancet 2022;400:1938-52)

STRONG-HF, sıralama/titrasyon stratejilerini karşılaştıran alandaki tek gerçek randomize kontrollü çalışmadır. 1078hastanede yatan akut KY hastası, taburculuktan önce 1:1 randomize edilerek ya 2 hafta içinde üçlü tedavinin (ACEİ/ARB/ARNI, beta-bloker, MRA) başlatılıp titre edildiği ‘yüksek yoğunluklu bakım’ koluna ya da nadiren ilaç ayarlaması yapılan ‘olağan bakım’ koluna alınmıştır. Çalışma, olağan bakım kolunu sürdürmenin etik olmadığı gerekçesiyle erken sonlandırılmıştır.

Bu makale, STRONG-HF’nin ‘hızlı titrasyon işe yarar’ bulgusunu, güncel kuadrupl tedavi ajanlarının tamamını içeren ve ayaktan/tedavi-naif hastalara odaklanan bir modelleme çerçevesine taşıyarak genişletmektedir. STRONG-HF’nin doğrudan test edemediği bir popülasyon ve ilaç kombinasyonu setini kapsamaktadır.

5.2. Shen ve ark. Modelleme Çalışması (Eur Heart J 2022;43:2573-87)

Bu makalenin doğrudan öncülü olan Shen ve ark. çalışması, 5 RKÇ’den elde edilen verilerle çeşitli HFrEF sıralama stratejilerinin 1 yıllık ölüm ve kardiyovasküler ölüm/KY hastaneye yatışı bileşik sonlanımı üzerindeki etkisini karşılaştırmıştır. Ancak bu modelde test edilen stratejiler ilk vizitte sadece 1 veya 2 ilaçla başlayıp bir ilacı tam titre ettikten sonra bir sonrakini eklemekteydi; yan etkiler veya doza bağlı etki farklılıkları modellenmemişti.

Turgeon ve ark.’nın bu çalışması, Shen ve ark.’nın bulgularını doğrulamakta ve genişletmektedir: RAS inhibitörleri içindoz-bağımlı etki tahminleri kullanılmış, yan etkiler ile sonuçlar arasındaki karşılıklı etkileşim mikrosimülasyonla modellenmiş, ve daha önce test edilmemiş olan ‘küme (cluster)’ ve ‘eşzamanlı (simultaneous)’ stratejiler ile titrasyon sıklığının etkisi de değerlendirilmiştir. Metodolojik farklara rağmen, her iki çalışmada da ortak olarak test edilen stratejiler için 1 yıllık ölüm riski tahminleri birbirine yakın çıkmıştır (örn. iki çalışmada sırasıyla %6,5 ve %5,1 gibi benzer stratejileriçin), bu da iki bağımsız modelin bulgularının birbirini desteklediğini göstermektedir.

5.3. Van ve ark. Maliyet-Etkinlik Analizi (CMAJ 2024;196:E1221-31)

Aynı araştırma grubunun daha önce yayımladığı bu çalışma, benzer sıralama stratejilerini Kanada’da kamu ödeyicisiperspektifinden ve yaşam boyu ufuktan maliyet-etkinlik açısından değerlendirmiş ve daha hızlı sıralama stratejileriningeleneksel sıralamaya kıyasla maliyet-etkin olduğunu göstermiştir. Bu makale, o çalışmanın bulgularıyla uyumlu sonuçlar sunarak, hızlı/yoğun sıralamanın hem klinik hem ekonomik açıdan tutarlı bir avantaj sağladığına dair kanıtı pekiştirmektedir.

5.4. Güncel Kılavuzlarla İlişki

2022 AHA/ACC/HFSA Kalp Yetmezliği Kılavuzu, kuadrupl tedavinin tüm dört sınıfının mümkün olan en kısa sürede başlatılmasını önermekte, ancak spesifik bir sıralama veya zamanlama algoritması sunmamaktadır. Avrupa Kardiyoloji Derneği’nin (ESC) 2021 kılavuzu ve sonraki odaklanmış güncellemeleri de benzer şekilde ‘dördü de mümkün olduğunca hızlı başlatılmalı’ ilkesini benimsemiş, ancak sıralama sırası konusunda kılavuz düzeyinde bir öneri sunmamıştır. Bumakale, tam da bu kılavuz boşluğuna işaret etmekte ve kılavuzların gelecekte ‘sıralama’ yerine ‘ilk vizitte kaç ilaç’ ve’titrasyon sıklığı’ odaklı, daha pragmatik önerilere yönelebileceğine dair modele dayalı kanıt sunmaktadır.

5.5. Sentez Tablosu — İlgili Çalışmaların Karşılaştırması

6. Metodolojik Değerlendirme

Güçlü Yönler

• Bireye dayalı mikrosimülasyon, hasta geçmişini ve ilaç-yan etki etkileşimini Markov modeline göre çok daha gerçekçi şekilde yakalayabiliyor
• Yan etkilerin ve doza bağlı etkinin ayrı ayrı modellenmesi, önceki modelleme çalışmalarına (Shen ve ark.) göre önemli bir metodolojik ilerleme
• Rekabet eden risk (ölüm) açıkça ‘yutucu durum’ olarak ele alınmış
• Post-hoc probabilistik duyarlılık analizinin deterministik sonuçlarla uyumlu çıkması, model tahminlerinin sağlam (robust) olduğuna işaret ediyor
• Yazarların önceki maliyet-etkinlik çalışmasıyla (Van ve ark. 2024) tutarlı sonuçlar üretmesi, dışsal geçerliliği destekliyor

Kısıtlılıklar

• Bu bir modelleme çalışmasıdır, randomize kanıt değildir. Tedavi etkilerinin bağımsız ve toplamsal olduğu varsayımı ve yan etkilerin bağımsızlığı varsayımı doğrulanmamış temel varsayımlardır
• Yan etkilerin kalıcı ilaç kesilmesine yol açmadığı varsayılmış. Gerçek pratikte kalıcı kesilmeler olur; yazarlar bunun etkinliği muhafazakâr yönde (olduğundan düşük) tahmin ettirdiğini belirtmiş
• Komorbidite, polifarmasi ve hasta bazlı ilaç isteksizliği modele dahil edilmemiş. Bu faktörler gerçek dünyada sonuçları ve genellenebilirliği etkileyebilir
• Sadece 1 yıllık ufuk değerlendirilmiş; ilaçların uzun dönem profilinin kısa dönemle ne kadar örtüştüğü ampirik olarak araştırılmalı
• Maliyet-fayda değerlendirmesi bu çalışmada yapılmamış (önceki çalışmada yapılmış)
• Model girdileri farklı dönemlerde yapılmış, farklı popülasyonlarda yürütülmüş RKÇ’lerden derlenmiş; bu heterojenlik, tahmin edilen mutlak risklerin kesinliğini sınırlayabilir

7. Klinik Pratiğe ve Sağlık Politikasına Yansımalar

7.1. Klinik Pratik Açısından

Bulgular, klinisyenlerin ‘hangi ilaç önce’ sorusuna çok fazla zaman ayırmak yerine, ilk vizitte en az 2 ilacı birden başlatmaya ve titrasyonu mümkün olduğunca sık (haftalık veya iki haftada bir) yapmaya odaklanmalarının daha yüksekfayda sağlayabileceğini düşündürmektedir. Yazarların da vurguladığı gibi, 2-4 ilaç arasındaki farkların klinik önemi belirsizdir ve yerel pratik kısıtlar (personel, alan, telesağlık kapasitesi, hasta yükü, ek yatış sayısı) sıralama stratejisi seçiminde belirleyici olabilir: örneğin sınırlı personelli bir KY kliniği ‘eşzamanlı’ stratejiyi iki haftada bir izlemle tercih edebilirken, yaşlı ve çok komorbiditeli hasta popülasyonuna hizmet veren bir birinci basamak/geriatri kliniği 2-3 ilaçlabaşlayıp daha kademeli titrasyonu (telesağlık + yüz yüze karışımı) tercih edebilir.

7.2. Araştırma ve Politika Açısından

Yazarların hesapladığı gibi, çağdaş sıralama stratejilerini (ilk vizitte 2-4 ilaç) doğrudan karşılaştıran bir RKÇ, aradaki farkın çok küçük olması nedeniyle grup başına >12.000 hasta gerektirecek kadar büyük olmalıdır. Bu da böyle birçalışmayı pratik olarak yapılamaz kılmaktadır. Bu nedenle yazarlar, gelecekteki araştırma çabalarının doğrudan sıralama karşılaştırmaları yerine, farklı bakım modellerini (örn. eczacı liderliğindeki optimizasyon programları) hasta-merkezli sonuçlar (yaşam kalitesi, tedavi yükü) ve uygulama sonuçları (Optimal Medikal Tedavi Skoru gibi) üzerinden karşılaştıran pragmatik uygulama çalışmalarına yönelmesini önermektedir.

8. Sonuç

Bu mikrosimülasyon çalışması, HFrEF’te kuadrupl tedavi sıralaması konusunda randomize kanıt boşluğunu modelleme yoluyla ele almış ve ilk vizitte 2-4 ilacın birlikte başlatılıp sık aralıklarla titre edilmesinin, geleneksel tek-tek sıralamaya kıyasla 1 yılda ölüm ve kalp yetmezliği hastaneye yatışını anlamlı şekilde azalttığını, buna karşın ilaca bağlı yan etki riskiniartırmadığını göstermiştir. Bulgular Shen ve ark.’nın önceki modelleme çalışması, yazarların kendi maliyet-etkinlik analizi ve STRONG-HF’nin randomize kanıtlarıyla tutarlıdır; ancak modelleme temelli bir çalışma olmasının doğal sınırlılıkları (bağımsızlık ve toplamsallık varsayımları, komorbiditenin dışlanması, 1 yıllık kısa ufuk) nedeniyle sonuçlar, doğrudan randomize kanıt yerine geçmek üzere değil, klinik pratiğe ve gelecekteki pragmatik uygulama çalışmalarının tasarımına yol gösterici bir çerçeve olarak yorumlanmalıdır.

9. Kaynakça

1. Turgeon RD, Van MT, Loewen P, Sadatsafavi M, Zhang W, MacDonald BJ, MacKay K, Hawkins N. Comparison of Quadruple Therapy Sequencing Strategies for Heart Failure With Reduced Ejection Fraction. J Am Heart Assoc. 2025;14:e042943. DOI: 10.1161/JAHA.125.042943.
2. Mebazaa A, Davison B, Chioncel O, et al. Safety, tolerability and efficacy of up-titration of guideline-directed medical therapies for acute heart failure (STRONG-HF): a multinational, open-label, randomised, trial. Lancet. 2022;400:1938-1952.
3. Shen L, Jhund PS, Docherty KF, et al. Accelerated and personalized therapy for heart failure with reduced ejection fraction. Eur Heart J. 2022;43:2573-2587.
4. Van MT, Loewen P, Sadatsafavi M, Zhang W, Hawkins NM, Turgeon RD. Pharmacotherapy sequencing strategies for patients withheart failure with reduced ejection fraction: a cost–utility analysis. Can Med Assoc J. 2024;196:E1221-E1231.
5. Packer M, McMurray JJV. Rapid evidence-based sequencing of foundational drugs for heart failure and a reduced ejection fraction. Eur J Heart Fail. 2021;23:882-894.
6. Greene SJ, Butler J, Fonarow GC. Simultaneous or rapid sequence initiation of quadruple medical therapy for heart failure-optimizing therapy with the need for speed. JAMA Cardiol. 2021;6:743-744.
7. Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, et al. 2022 AHA/ACC/HFSA guideline for the Management of Heart Failure. Circulation. 2022;145:e895-e1032.
8. SOLVD Investigators, Yusuf S, Pitt B, Davis CE, Hood WB, Cohn JN. Effect of enalapril on survival in patients with reduced leftventricular ejection fractions and congestive heart failure. N Engl J Med. 1991;325:293-302.
9. McMurray JJV, Packer M, Desai AS, et al. Angiotensin–neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med. 2014;371:993-1004.
10. Zannad F, Ferreira JP, Pocock SJ, et al. SGLT2 inhibitors in patients with heart failure with reduced ejection fraction: a meta-analysis of the EMPEROR-Reduced and DAPA-HF trials. Lancet. 2020;396:819-829.

Hızlı Klinisyen Özeti — 5 Kritik Değişiklik

1. LDL hedefleri geri döndü: 

• <55 (çok yüksek risk)  
• <70 (yüksek risk) 
• <100 mg/dL (primer)

2. Lp(a) artık rutin ölçüm öneriyor — yaşam boyu en az bir kez herkes için
3. PREVENT-ASCVD risk hesaplayıcısı, eski PCE’nin yerini aldı 
4. Kombinasyon tedavisi (statin + ezetimib) daha erken aşamaya çekildi
5. Genç erişkinlerde LDL >=160 mg/dL ise tedaviye başla
6. Aterojenik lipoproteinlere yaşam boyu maruziyeti azaltmak
7. Tarama ve tedaviyi daha genç yaşlarda başlatmakBu nedenle yaşam tarzı müdahaleleri çok erken dönemde başlamalıdır. 

Giriş: 2018 Kılavuzunun Yerini Alan Kapsamlı Güncelleme

ACC (American College of Cardiology / Amerikan Kardiyoloji Koleji) ve AHA (American Heart Association / Amerikan Kalp Cemiyeti) 2026 yılında ‘Guideline on the Management of Dyslipidemia’ başlıklı yeni rehberi yayımladı. Bu rehber, 2018 kolesterol kılavuzunun yerini alarak dislipidemi değerlendirme, tedavi ve izlemeyi bütünsel bir çerçevede ele aliyor.

Rehberin kapsamı yalnızca LDL kolesterol ile sınırlı değil; trigliserid, Lp(a) ve diğer lipid bozuklukları da ayrıntılı şekilde düzenleniyor. Klinik pratik açısından en önemli mesaj şudur: erken tarama, agresif hedefler ve kombinasyon tedavisi artık daha güçlü bir kanıt temeline oturuyor.

1. Ana Felsefe: ‘Daha Erken, Daha Uzun Süre LDL Düşür’

Yeni rehberin temel yaklaşımı üç ilke üzerine kurulu:

• Aterojenik lipoproteinlere yaşam boyu maruziyeti azaltmak
• Tarama ve tedaviyi daha genç yaşlarda başlatmak
• LDL’yi daha düşük hedeflere indirmek ve bu hedefte kalmak

Bu nedenle yaşam tarzı müdahaleleri artık çok erken dönemde kardiyovasküler hastalık ortaya çıkmadan önce başlamalıdır. Aterosklerozis önlenmeden tedavi edilmez; yalnızca yavaşlatılır ya da durdurulur.

2. Risk Değerlendirmesinde Yeni Model: PREVENT-ASCVD

Rehber, eski Pooled Cohort Equations (PCE) risk hesaplayıcısını kullanmaktan vazgeçip PREVENT-ASCVD risk hesaplayıcısını öneriyor. Bu değişiklik pratikte önemli:

• PREVENT, diyabet, kronik böbrek hastaligi (CKD) ve kardiyovasküler biyomarkerları hesaba katıyor
• Daha geniş hasta popülasyonlarında daha değerli tahmin sunuyor
• CAC (Koroner Arter Kalsiyum) skoru ile birlikte kullanıldığında sınır vakalarda karar vermeyi kolaylaştırabiliyor

3. LDL Hedefleri Geri Getirildi — 2018’den En Büyük Fark

2018 rehberinde yüzde düşüş vurgulayan bir yaklaşım benimsenmişti. 2026 rehberi hedef LDL seviyelerini yeniden net olarak tanımladı. Bu, klinisyenler için büyük bir pratik kolaylık anlamına geliyor.

Sekonder Korunma (ASCVD Tanısı Olan Hastalar)

Primer Korunma (ASCVD Tanısı Olmayan Hastalar)

4. Lipoprotein(a) Ölçümü Artık Rutin Öneri

ACC/AHA 2026’nin en dikkat çekici yeniliklerinden biri Lp(a) taramasının evrensel bir öneri haline gelmesidir.

Neden Önemli?

• Lp(a), statin tedavisine yanıt vermeyen, kalıtımsal olarak yüksek bir kardiyovasküler risk faktörü
• >= 50 mg/dL (yaklaşık 125 nmol/L) -> ASCVD riskini bağımsız olarak artırıyor
• >= 100 mg/dL -> risk yaklaşık 2 kat artış
• Yüksek Lp(a) varsa, daha agresif LDL düşürme stratejisi öneriliyor

Öneri

Her bireyde yaşam boyu en az bir kez Lp(a) ölçümü yapılması artık Class I öneri düzeyinde. ESC 2025 de Lp(a) >50 mg/dL düzeyini risk sınıflamasını iyileştiren bir belirteç olarak kabul ediyor.

5. Genç Erişkinlerde Erken Tedavi

Rehber, erken kardiyovasküler müdahale için genç yetişkinlere yönelik yeni eşikler tanımlıyor:

Amac tek cümleyle özetlenebilir: Aterosklerozis başlamadan müdahale et.

6. Tedavi Basamakları: Yaşam Tarzı ve İlaç

6.1 Yaşam Tarzı Müdahaleleri (Her Zaman İlk Adım)

• Akdeniz diyeti (kanıta dayalı en güçlü beslenme modeli)
• Kilo kontrolü — abdominal obezite risk çarpanını artırıyor
• Düzenli fiziksel aktivite (haftada en az 150 dk orta yoğunluk)
• Sigara bırakma — HDL arttırır, inflamasyon azaltır

6.2 İlaç Tedavisi Algoritmasi

7. Trigliserid Yönetimi

Trigliserid yönetiminde statinler temel tedavi olmaya devam ediyor. Ancak ciddi yükselmeler için eşik değerler netleştirildi:

8. Özel Hasta Grupları

Asağıdaki hasta gruplarında, LDL seviyesinden bağımsız olarak risk yüksek kabul edilmeli ve primer korunmada lipid düşürücü tedavi düşünülmeli:

9. Poliklinikte Uygulanabilecek Pratik Algoritma

ACC/AHA 2026’nin resmi mesajları ve ESC’nin agresif hedef yaklaşımı ile uyumlu bu algoritma, rutin dislipidemi poliklinik vizitlerinde kullanılabilir:

Adım 1 — Her Hastada Temel Panel

• Tam lipid paneli (AC veya rastin ölçüm)
• Karaciger fonksiyonları (ALT/AST)
• Kreatinin / eGFR
• HbA1c veya glukoz durumu
• TSH (gerektiğinde — hipotiroidi dislipidemi nedeni olabilir)
• Lp(a) — yaşam boyu en az bir kez

ACC/AHA 2026, Lp(a)’nın en az bir kez ölçülmesini açıkça öneriyor. ESC 2025 de Lp(a) >50 mg/dL düzeyini risk sınıflamasını iyileştiren bir belirteç olarak kabul ediyor. 

Adım 2 — Riski Belirle

• PREVENT-ASCVD hesaplayıcısı ile 10 yıllık risk hesapla
• Sınır vakada CAC skoru ile risk rafine et
• Familial Hiperlipidemi ? Aile öyküsü? Lp(a)? -> Risk çarpanlarını dahil et

Adım 3 — Hedefi Belirle

Adım 4 — Tedaviyi Adımlandır

• Yaşam tarzı her zaman temel
• Statinle başla -> hedefe ulaşamazsan erken ezetimib ekle
• Yeterli azalma yoksa PCSK9 inhibitörü veya inclisiran değerlendir

10. Genel Değerlendirme: Amerika Avrupa’ya Yaklaştı

ACC/AHA 2026 lipid rehberi, Amerikan kardiyoloji yaklaşımıni ESC (Avrupa Kardiyoloji Dernegi) standartlarına belirgin olarak yaklaştırdı. İki kılavuz arasındaki pratik farklar azaldı:

Sık Sorulan Sorular (SSS)

ACC/AHA 2026 kolesterol rehberi 2018’den ne farklıdır?

2026 rehberi, 2018 kılavuzunun yüzde düşüş vurgusunu terk ederek net LDL hedefleri tanımladı (çok yüksek risk için <55 mg/dL, yüksek risk için <70 mg/dL). Ek olarak Lp(a) ölçümunu rutin hale getirdi ve PREVENT-ASCVD risk hesaplayıcısını eski PCE’nin yerine koydu.

LDL kolesterol hedefiniz kaç olmalı?

Risk grubunuza gore: Çok yüksek risk veya ASCVD tanısı varsa <55 mg/dL; yüksek risk ise <70 mg/dL; primer korunmada düşük-orta risk ise <100 mg/dL. Bu hedefler ACC/AHA 2026 kılavuzuna göre belirlenmektedir.

Lp(a) neden ölçülmelidir?

Lp(a), statine yanıt vermeyen kalıtımsal bir kardiyovasküler risk faktörüdür. >= 50 mg/dL ASCVD riskini artırırken >= 100 mg/dL riski yaklaşık 2 kat yükseltiyor. ACC/AHA 2026, yaşam boyunca en az bir kez Lp(a) ölçümünü herkes için öneriyor.

PCSK9 inhibitörleri ne zaman kullanılır?

Yüksek yoğunluklu statin ve ezetimib kombinasyonuna rağmen LDL hedefine ulaşılamadığında PCSK9 inhibitörleri (evolocumab, alirocumab) devreye girer. Özellikle çok yüksek riskli ve familial hiperkolesterolemili hastalarda erken kullanım değerlendirilmeli.

PREVENT-ASCVD risk hesaplayıcısı nasıl kullanılır?

PREVENT-ASCVD, ACC’nin resmi web sitesinde ücretsiz mevcut. Yas, cinsiyet, sistolik KB, total kolesterol, HDL, diyabet ve CKD durumu girildiğinde 10 yıllık kardiyovasküler risk hesaplanıyor. Sınır risk hastalarinda CAC skoru ile sonucu rafine etmek öneriliyor.

Kaynaklar

• ACC/AHA 2026 Guideline on the Management of Dyslipidemia. American College of Cardiology / American Heart Association. 2026.
• ESC/EAS 2025 Guidelines for the Management of Dyslipidaemias. European Heart Journal. 2025.
• Jones DW, Ferdinand KC, Taler SJ et al. Circulation 2025;152:e114-e218 — 2025 Hypertension Guideline.
• Grundy SM et al. 2018 ACC/AHA Cholesterol Guideline. Circulation. 2019;139:e1082-e1143.

Bu makale bilgilendirme amaçlıdır, tıbbi tavsiye yerine geçmez. Kesin tanı ve tedavi için mutlaka bir hekime başvurunuz.

⚠️ Önemli Not:
Bu belge bir toplum bilgilendirme aracıdır. Kişisel sağlık kararları için mutlaka hekiminize danışınız. Rehber, hekim-hasta ortak karar sürecini desteklemek için hazırlanmıştır.

A. Bu Rehber Neden Önemli?

Dünya genelinde kardiyovasküler hastalıklar (kalp ve damar hastalıkları) ölümlerin başlıca nedeni olmaya devam etmektedir. Yüksek kolesterol bu riskin en önemli ve değiştirilebilir nedenlerinden biridir. Amerikan Kardiyoloji Koleji (ACC) ve Amerikan Kalp Derneği (AHA), en güncel bilimsel kanıtları değerlendirerek 2026 yılında yeni kolesterol yönetimi rehberini yayımladı.

Rehber neden güncellendi?

• 2018 rehberinden bu yana yeni ilaçlar klinik kanıt kazandı (bempedoik asit, PCSK9 inhibitörleri)
• Daha doğru risk hesaplama yöntemleri geliştirildi (PREVENT denklemleri)
• Lipoprotein(a) ve ApoB gibi yeni biyobelirteçlerin önemi kanıtlandı
• LDL hedef değerleri 2018’de kaldırılmıştı — 2026’da geri döndü
• Erken tedavinin önemi konusunda çok güçlü yeni kanıtlar ortaya çıktı
• Bempedoik asidin statin kullanamayanlarda koruyucu etkisi gösterildi

B. Temel Kavramlar: Kolesterol ve Kan Yağları

B.1 Kolesterol Nedir?

Kolesterol, vücudumuzun hücre zarlarını oluşturmak, hormon üretmek ve sindirime yardımcı olmak için ihtiyaç duyduğu bir yağdır. Karaciğer tarafından üretilir, ayrıca yediğimiz hayvansal gıdalardan da alınır. Problem, kanda çok fazla biriktiğinde başlar.

B.2 Ateroskleroz: Damarların Tıkanma Süreci

LDL kolesterol kan damarlarının iç duvarına yapışır ve zamanla plak oluşturur. Bu süreç çocuklukta başlar ve onlarca yıl sessizce ilerler. Plak büyüdüğünde ya damarı daraltır ya da koparak ani tıkanıklığa (kalp krizi, inme) yol açar.

❤️ Önemli Gerçek:
LDL kolesterolün ateroskleroza etkisi birikmeli ve zaman bağımlıdır. Erken yaşta başlayan yüksek LDL, aynı seviyenin orta yaşta başlamasından çok daha fazla hasar verir. Bu nedenle 2026 rehberi erken tedaviyi özellikle vurguluyor.

C. 2026 Rehberinin 10 Büyük Yeniliği

Bu rehber 2018’e göre köklü değişiklikler içeriyor. İşte en önemli 10 yenilik:

YENİLİK 1: LDL Hedef Değerleri Geri Döndü

2018 rehberinde LDL hedefi kaldırılmış, sadece ‘yüzde düşürme’ önerilmişti. 2026 rehberi hem yüzde düşürmeyi hem de mutlak hedef değerleri birlikte öneriyor.

YENİLİK 2: Yeni Risk Hesaplama — PREVENT Denklemleri

Artık eski ‘Pooled Cohort Equations’ yerine ‘PREVENT Denklemleri’ kullanılıyor. Bu yeni sistem hem 10 yıllık hem de 30 yıllık riski hesaplayabiliyor.

CPR Modeli — Üç Adımda Risk Değerlendirmesi:

C — Hesapla: PREVENT-ASKH denklemleriyle 10 yıllık risk hesapla
P — Kişiselleştir: Risk artırıcıları göz önünde bulundur (tabloya bak)
R — Yeniden Sınıflandır: Gerekirse KAK skoru ile riski netleştir

YENİLİK 3: Lp(a) Ölçümü Artık Herkese Öneriliyor

2026 rehberi, tüm yetişkinlerin hayatlarında en az bir kez Lp(a) [Lipoprotein(a)] ölçtürmeleri gerektiğini sınıf 1 (en yüksek) öneri düzeyinde belirtiyor.

Lp(a) Neden Önemli?

• Lp(a) seviyesi ağırlıklı olarak genetik olarak belirlenir ve değişmez
• Yaşam tarzı değişiklikleri Lp(a)’yı çok az etkiler
• Tek bir ölçüm genellikle yeterlidir 

🧬 Genetik Risk:
Lp(a) yüksekliği çocuklara geçer. Siz veya birinci derece akrabalarınızda yüksek Lp(a) varsa, tüm birinci derece aile bireylerinin (ebeveyn, kardeş, çocuk) ölçtürmesi önerilir.

YENİLİK 4: ApoB Testi — Gizli Riski Bulmak İçin

Yeni rehber, LDL ve non-HDL hedeflerine ulaşıldıktan sonra ApoB testinin ek risk değerlendirmesi için kullanışlı olduğunu belirtiyor. Özellikle şu durumlarda değerlidir:

• Trigliserid yüksekliği (> 200 mg/dL) olan kişiler
• Diyabet hastalarında
• Düşük elde edilmiş LDL (< 70 mg/dL) olmasına rağmen risk endişesi devam edenlerde 

🔬ApoB Neden Önemli?
Standart kolesterol ölçümü kimi zaman riski gizleyebilir. LDL ‘normale’ görünse de ApoB yüksek olabilir. ApoB, kanda dolaşan tüm zararlı lipoprotein parçacıklarını sayar ve gerçek tehlikeyi daha doğru yansıtır.

YENİLİK 5: Koroner Kalsiyum (KAK) Skoru — Tedavi Kararında Belirleyici

Bazı kişilerde ilaç tedavisi başlatılıp başlatılmaması belirsiz olabilir. Bu durumlarda koroner kalsiyum (KAK) skoru, kalp damarlarındaki plak birikimini ölçerek kararı netleştirmeye yardımcı olur. 

*İstisnalar: Aile hiperkolesterolemisi, LDL≥190, diyabetli ve 40 yaş üstü, aktif sigara içimi, ailede erken kalp hastalığı öyküsü olanlarda KAK=0 bile tedaviyi ertelemeye yetmez.

YENİLİK 6: Erken Tedavi — Gençlikte Başlamak Kritik

2026 rehberi, kolesterol yönetimini erken yaşlara taşımanın hayat kurtarıcı olduğunu güçlü kanıtlarla ortaya koyuyor.

• Çocukluk çağında sağlıklı diyet ve egzersiz ile dislipideminin önlenmesi temel strateji
• Genetik (ailesel) hiperkolesterolemili çocuklarda erken ilaç tedavisi
• Genç erişkinlerde LDL ≥ 160 mg/dL ise veya ailede erken kalp hastalığı varsa ilaç tedavisine erken başlanması
• LDL’nin erken ve uzun süreli yüksek kalması, kısa süre yüksek olmasından çok daha fazla hasar verir 

👶 Neden Erken Başlamak Bu Kadar Önemli?
LDL’nin damar duvarına verdiği zarar zaman ile birikir. 20’li yaşlardan 60’lı yaşlara kadar yüksek LDL ile yaşayan biri ile 40 yaşından itibaren yüksek LDL’si olan biri aynı değildir. Erken önlem = daha az hasar.

YENİLİK 7: Diyabet, Kronik Böbrek Hastalığı ve HIV’de Kolesterol Tedavisi

40-75 yaş arasında diyabeti, kronik böbrek hastalığı (evre 3-4) veya HIV infeksiyonu olan kişilerde LDL düzeyinden bağımsız olarak kolesterol düşürücü ilaç tedavisi öneriliyor.

YENİLİK 8: PCSK9 İnhibitörleri için Ezetimib Şartı Kalktı

2018 rehberinde PCSK9 inhibitörlerine (evolokumab, alirokumab) geçmeden önce ezetimib kullanmak zorunluydu. 2026 rehberi bu şartı kaldırdı.

Yeni Yaklaşım:

• Statin tedavisinden sonra ilaç seçimi artık ‘ne kadar LDL düşürülmesi gerekiyor?’ ve ‘hasta tercihi’ esas alınarak yapılıyor
• Ezetimib, bempedoik asit veya PCSK9 inhibitörü arasındaki tercih klinisyen ve hasta kararına bırakıldı
• PCSK9 inhibitörlerinin uzun dönem güvenlik verileri güçlendi; maliyet de düştü 

💊 Bempedoik Asit: Statin Kullanamayanlara Yeni Seçenek
Kas ağrısı nedeniyle statin kullanamayan kişiler için bempedoik asit yeni bir umut. CLEAR Outcomes çalışmasında LDL’yi %20 düşürdü ve kalp krizi riskini anlamlı oranda azalttı. Kas dokusunda aktive olmadığı için statin yan etkisi yaratmıyor.

YENİLİK 9: Besin Takviyelerine Açık ‘Hayır’

2026 rehberi, kolesterol veya trigliseridi düşürmek amacıyla besin takviyesi (dietary supplement) kullanımına açıkça karşı çıkıyor. Bu, Sınıf 3 öneri düzeyidir — yani ‘yapma, zarar verebilir veya yararı yoktur’ anlamına gelir.

• Sarımsak kapsülleri, kırmızı maya pirinci, balık yağı hapları (reçeteli yüksek doz omega-3 değil), bitki sterolleri vb.
• Bu ürünlerin LDL veya trigliserid düşürme etkinliği klinik çalışmalarda tutarsız ve sınırlı bulundu
• Besin takviyesi kullanmak, gerçek tedaviyi geciktirerek riske yol açabilir 

⚠️ Eczanede veya internette satılan kolesterol takviyelerine dikkat!
‘Kolesterolü düşürür’ ifadesi taşıyan takviyelerin bilimsel kanıtı yetersizdir. Gerçek tedavinin yerini alamazlar. Hekiminizle konuşmadan kullanmayın.

YENİLİK 10: Kadına Özgü Risk Faktörleri Artık Resmi

2026 rehberi, kadına özgü üreme sağlığı geçmişinin kardiyovasküler risk değerlendirmesine dahil edilmesini öneriyor.

Risk Artırıcı Kadın Sağlığı Faktörleri:

• Erken menopoz (45 yaş öncesi)
• Gebelikte hipertansiyon (preeklampsi, gestasyonel hipertansiyon)
• Gestasyonel diyabet
• Erken doğum (37 hafta öncesi)
• Tekrarlayan düşük
• Erken menarş (10 yaş öncesi)

Bu faktörlerin varlığında bir kadının kalp hastalığı riski olduğundan daha yüksek değerlendirilebilir ve kolesterol düşürücü tedavi daha erken gündeme gelebilir.

D. Yaşam Tarzı — Tedavinin Temeli

Her ilaç tedavisinin yanında, hatta ilaç gerekmese de, yaşam tarzı değişiklikleri kolesterol yönetiminin temelini oluşturur. 2026 rehberi yaşam tarzının tek başına kardiyovasküler riski yaklaşık %50 azaltabileceğini belirtiyor.

D.1 Kalp Dostu Beslenme

D.2 Fiziksel Aktivite

AHA Önerisi — Haftada Ne Kadar?

• Orta yoğunluklu aerobik aktivite: Haftada en az 150 dakika (günde 30 dk, 5 gün)
• Veya: Yüksek yoğunluklu aerobik aktivite: Haftada 75 dakika
• Kas güçlendirme: Haftada 2 gün
• Uzun süre oturmanın zararlarını azaltmak için her saat başı 5 dakika yürüyün

Egzersizin Kolesterole Etkisi:

• LDL’yi % 5-10 düşürür
• HDL’yi artırır
• Trigliseridi belirgin düşürür
• Kilo verilmesine katkı sağlar — kilo kaybı LDL’yi daha da düşürür

D.3 Diğer Yaşam Tarzı Önerileri

E. İlaç Tedavileri — Güncel Seçenekler

Kolesterol düşürücü ilaçların seçimi; kişinin risk düzeyi, diğer hastalıkları, tolerabilitesi ve tercihi gözetilerek hekim tarafından bireyselleştirilir. Aşağıda mevcut seçenekler özetlenmiştir.

💊 Statin Yan Etkisi Yaşıyorsanız:
Kas ağrısı veya karaciğer problemi nedeniyle statin kullanamıyorsanız artık bempedoik asit gibi alternatifler mevcut. Hekiminizle konuşun; tedaviyi bırakmak yerine alternatif arayın. İlaç kesilmesi riski artırabilir.

F. Trigliserid Yüksekliği — Ayrı Bir Sorun

Trigliserid (TG) yüksekliği bağımsız bir kardiyovasküler risk faktörü olmakla birlikte çok yüksek düzeylerde (≥ 1000 mg/dL) pankreas iltihabı (pankreatit) riskini de artırır.

Trigliseridi Yükselten Başlıca Nedenler:

• Alkol tüketimi
• Şekerli içecekler, rafine karbonhidratlar, beyaz un
• Obezite ve kontrolsüz diyabet
• Hipotiroidizm, böbrek hastalığı
• Bazı ilaçlar (beta blokerler, östrojen, glukokortikoidler, bazı antipsikotikler)
• Genetik bozukluklar

G. Çocuklarda ve Gençlerde Kolesterol

2026 rehberi, kolesterol yönetimini artık çocukluk çağından başlatıyor. Ailesel hiperkolesterolemili çocuklarda erken tanı ve tedavi hayat kurtarıcıdır.

Çocuklarda Kolesterol Taraması Ne Zaman?

• 2 yaş ve üstü çocuklarda obezite, diyabet veya ailede erken kardiyovasküler hastalık varsa lipid ölçümü yapılmalı
• 9-11 yaş tüm çocuklara evrensel tarama önerilir
• 17-21 yaş arası tekrar değerlendirme
• Ailede yüksek LDL veya ailesel hiperkolesterolemi varsa mümkün olan en erken yaşta test

👨‍👩‍👧 Ailede Yüksek Kolesterol Öyküsü Varsa:
Ebeveynden birisinde LDL > 190 mg/dL veya erken kalp krizi/stent/bypass öyküsü varsa çocuklarınızı da hekime götürün ve Lp(a) dahil lipid profili ölçtürün. Ailesel hiperkolesteroleminin erken tedavisi büyük fark yaratıyor.

H. Hangi Testler Yapılmalı? — Kontrol Listesi

⏱️ İlaç Başladıktan Sonra Ne Zaman Tekrar Test?
İlaç başlandıktan ya da doz değiştirildikten 4-12 hafta sonra yeni lipid ölçümü gerekir. Ardından her 6-12 ayda bir kontrol. Stabil değerlerde yılda 1 ölçüm yeterlidir.

I. Sık Sorulan Sorular

J. Hızlı Başvuru: 2026 Rehberinin Özeti

10 BÜYÜK YENİLİK — KISA ÖZET

1. LDL hedef değerleri geri döndü: Çok yüksek risk < 55, yüksek risk < 70 mg/dL
2. PREVENT denklemleri ile daha doğru risk hesaplama; CPR modeli (Hesapla-Kişiselleştir-Yeniden Sınıflandır)
3. Lp(a): Tüm yetişkinlere yaşamda en az 1 kez ölçüm önerildi
4. ApoB: Özellikle diyabet ve trigliserid yüksekliğinde ek risk tespiti için kullanışlı
5. KAK skoru: Tedavi kararı belirsizliklerde belirleyici araç — erkek ≥40, kadın ≥45
6. Erken tedavi kritik: Gençlikte başlayan yüksek LDL daha fazla hasara yol açıyor
7. Diyabet, KBH, HIV: 40-75 yaş arasında LDL düzeyinden bağımsız ilaç tedavisi
8. PCSK9 inhibitörleri için ezetimib ön koşulu kaldırıldı; bempedoik asit yeni seçenek
9. Besin takviyeleri kolesterol için önerilmiyor — Sınıf 3 (zarar veya yararı yok)
10. Kadına özgü risk faktörleri resmi hale geldi: preeklampsi, gestasyonel diyabet, erken menopoz

📚 Kaynak

Blumenthal RS, Morris PB, Gaudino M, et al. 2026 ACC/AHA/AACVPR/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Dyslipidemia: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2026;153. DOI: 10.1161/CIR.0000000000001423

Bu belge toplum bilgilendirmesi amacıyla hazırlanmıştır. Bireysel tıbbi karar için hekiminize danışınız.

1. Makale Formatı ve Türü

Bu makale, NEJM’in ‘Clinical Decisions’ serisine ait etkileşimli bir klinik karar formatıdır. Bu format, gerçek bir hasta vakası üzerinden iki uzmanın editörler tarafından atanmış farklı pozisyonları savunduğu, ardından okuyucuların görüşlerini beyan edebildiği bir yapıda sunulmaktadır. Format, net bir ‘doğru cevap’ öngörmez; amaç klinisyenlerin karar verme süreçlerini geliştirmek ve tıp camiasının görüş dağılımını ortaya koymaktır.

2. Klinik Vaka Özeti

75 yaşında erkek hasta, rutin takip için başvurmuştur. Kronik eklem ağrısı nedeniyle fiziksel aktivitesi kısıtlıdır; bu durum hem kardiyovasküler risk profili hem de ilaç tolerabilitesi açısından kritik önem taşımaktadır.

2.1. Hastanın Temel Özellikleri

3. Klinik Karar Seçenekleri

Editörler tarafından iki uzman, birbirinden farklı tedavi hedeflerini savunmak üzere görevlendirilmiştir. Aşağıda her iki pozisyonun temel argümanları karşılaştırmalı olarak sunulmaktadır.

3.1. Seçenek 1: SBP < 120 mmHg Hedefi

Savunucu: Paul K. Whelton, M.B., M.D. (Tulane Üniversitesi, Halk Sağlığı)

• Büyük ölçekli meta-analiz: <120 hedefi, <140 mmHg hedefine kıyasla majör KVH olaylarını %18 ve tüm-neden ölümü %13 oranında azaltmaktadır.
• Daha iyi bilişsel işlev ve %15 daha düşük demans riski ile ilişkili (He 2025, Nature Medicine).
• Ortostatik hipotansiyonlu hastalarda da benzer KVH koruması sağlanmıştır (Juraschek 2023, JAMA).
• Tek-hap kombinasyon rejimleri (dual/triple) tedaviye uyumu artırır ve hedeflenmiş KB düşüşü sağlar.
• İzometrik direnç egzersizleri (duvar oturuşu, yoga) eklem üzerine yük bindirmeksizin SBP’yi >8 mmHg düşürebilir.
• NSAİİ kullanımı SBP’yi yalnızca <5 mmHg artırır; yönetilebilir düzeyde kalır.

3.2. Seçenek 2: SBP < 140 mmHg Hedefi

Savunucu: Clinton B. Wright, M.D. (NINDS / NIH, Bethesda)

• Hastanın mevcut KB değeri birçok ulusal ve uluslararası kılavuzun hedef aralığındadır; <120 mmHg yalnızca Kanada ve Avustralya kılavuzlarında önerilmektedir.
• SPRINT çalışması erken durdurulmuştur ve bu hastanın KB düzeyindeki katılımcı sayısı kesin karşılaştırma için yetersizdir.
• Ortostatik hipotansiyon tanı eşiği (20 mmHg) karşılanmasa da otonomik disfonksiyon olasılığı mevcuttur; ileri tanısal değerlendirme gereklidir.
• KB değişkenliği ve hipotansif ataklar, yoğun tedaviyle artabilecek bilişsel gerilemeyle ilişkilidir (Zhang 2025, Hypertension).
• Nörojenik ortostatik hipotansiyonlu hastalar, mevcut çalışmalarda yetersiz temsil edilmiştir.
• Ambulatuar KB monitörizasyonu ve Valsalva manevrası gibi tanısal adımlar öncelikle tamamlanmalıdır.

4. Temel Kanıt Tabanı

5. Kılavuzlarla Uyum Analizi

6. Ortostatik Hipotansiyon: Kritik Tanısal Değerlendirme

Makalenin en nüanslı tartışması ortostatik hipotansiyon etrafında şekillenmektedir. Hasta teknik tanı eşiğinin (>20 mmHg düşüş) altında kalmaktadır, ancak klinik bulgular otonomik disfonksiyonu akla getirmektedir.

6.1. Tanısal Algoritma (Wright’ın Önerisi)

• 10 dakika supin pozisyon → ayağa kalkma → 3 dakika KB ve nabız ölçümü
• Valsalva manevrası: nörojenik yetmezlikte KB toparlaması yavaş, kompanzatuar taşikardi yok
• 24 saatlik ambulatuar KB monitörizasyonu: noktürnal KB ve ‘non-dipping’ paterninin araştırılması
• Semptom sorgulama: ısı intoleransı, yemek sonrası baş dönmesi, boyun ağrısı (‘coat hanger’ patern), koku bozukluğu
• Kardiyak aritmiler için ritim monitörizasyonu (örn. atriyal fibrilasyon)

6.2. Her İki Uzmanın Değerlendirme Karşılaştırması

7. Makalenin Bilimsel Değerlendirmesi

7.1. Güçlü Yanlar

• Yüksek etkili, hakemli bir dergide yayınlanmış; Clinical Decisions serisi NEJM’in en saygın formatlarından biridir.
• Her iki uzman da güncel, yüksek kanıt düzeyli literatüre (RCT, meta-analiz, 2025 kılavuzu) dayandırmaktadır.
• Klinik vaka gerçekçi ve bağlamı zengindir: çoklu komorbidite, polifarmasi, yaşlı hasta profili.
• Editöryel bağımsızlık korunmaktadır; hiçbir pozisyon açıkça ‘doğru’ ilan edilmemektedir.
• Okuyucu katılımı mekanizması, klinik toplulukta gerçek görüş dağılımını ortaya koymaktadır.

7.2. Kısıtlar ve Metodolojik Notlar

• Debate formatı uzmanları atanmış pozisyonu savunmaya zorlar; bu, gerçek klinik yargıyı tam yansıtmayabilir.
• SPRINT çalışması, bu hastanın başlangıç KB değerine yakın grupta istatistiksel güç açısından yetersiz kalmıştır.
• Üçüncü seçenek (örn. <130 mmHg) sunulmamıştır; halbuki güncel AHA/ACC kılavuzu bunu öngörür.
• Nörojenik ortostatik hipotansiyonlu hastalar çoğu çalışmadan dışlanmıştır; bu popülasyona özel kanıt yoktur.
• Her iki uzman da bazı atıfları kendi çalışmalarına veya yakın çalışma arkadaşlarına yapmaktadır (potansiyel çıkar çatışması sınırlı etkili).

8. Genel Değerlendirme ve Sonuç

Bu makale, hipertansiyon yönetiminde yoğun kan basıncı kontrolü ile güvenli tedavi dengesi arasındaki gerçek klinik gerilimi başarıyla özetlemektedir. Her iki uzmanın argümanları literatürle tutarlıdır ve klinik pratikte sıkça karşılaşılan bir ikilem üzerinden ilerlemektedir.

Whelton’ın pozisyonu, popülasyon düzeyinde kardiyovasküler faydanın bireysel güvenlik kaygılarına ağır bastığını savunmaktadır. Wright ise bu hastanın atipik otonomik profilinin standart tedavi protokollerinin dışında kalabileceğini ve daha kapsamlı tanısal değerlendirme gerektirdiğini vurgulamaktadır. Her iki argüman da bilimsel açıdan savunulabilirdir.

9. Referanslar

1. Whelton PK, O’Connell S, Mills K, He J. Evolution in the targets for blood pressure control. Curr Opin Nephrol Hypertens 2026;35:141-9.
2. Wright JT Jr, Whelton PK, Johnson KC, et al. SPRINT revisited: updated results and implications. Hypertension 2021;78:1701-10.
3. He J, Zhao C, Zhong S, et al. Blood pressure reduction and all-cause dementia in people with uncontrolled hypertension: an open-label, blinded-endpoint, cluster-randomized trial. Nat Med 2025;31:2054-61.
4. Juraschek SP, Hu JR, Cluett JL, et al. Orthostatic hypotension, hypertension treatment, and cardiovascular disease: an individual participant meta-analysis. JAMA 2023;330:1459-71.
5. Edwards JJ, Deenmamode AHP, Griffiths M, et al. Exercise training and resting blood pressure: a large-scale pairwise and network meta-analysis of randomised controlled trials. Br J Sports Med 2023;57:1317-26.
6. Jones DW, Ferdinand KC, Taler SJ, et al. 2025 AHA/ACC guideline for the prevention, detection, evaluation and management of high blood pressure in adults. Hypertension 2025 (Epub ahead of print).
7. Wright JT Jr, Williamson JD, Whelton PK, et al. A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control. N Engl J Med 2015;373:2103-16.
8. Duval GT, Raud E, Gohier H, Dramé M, Tabue-Teguo M, Annweiler C. Orthostatic hypotension and cognitive impairment: systematic review and meta-analysis of longitudinal studies. Maturitas 2024;185:107866.
9. Zhang W, Redline S, Viswanathan A, et al. Hypotensive episodes on 24-hour ambulatory blood pressure and cognitive function: insights from the SPRINT study. Hypertension 2025;82:627-37.

2025 AHA / ACC / AANP / AAPA / ABC / ACCP / ACPM / AGS / AMA / ASPC / NMA / PCNA / SGIM

İÇİNDEKİLER

1. Kılavuz Genel Bakış ve Yenilikler

2. Kan Basıncı Sınıflandırması

3. Tanısal Değerlendirme

   • Sağlık Merkezi İçi Ölçüm — Sağlık Merkezi Dışı İzlem (ABPM/HBPM)

   • Beyaz Önlük / Maskeli Hipertansiyon

   • Sekonder Hipertansiyon Taraması

4. İlaç Başlatma Eşiği ve KVH Risk Değerlendirmesi

5. Yaşam Tarzı Değişiklikleri

6. Farmakolojik Tedavi

   • Birinci Basamak Ajanlar ve Kombinasyon Tedavisi

   • KB Hedefleri

   • İlaç Uyumu Stratejileri

7. Özel Popülasyonlar

   • Diyabet | KBH | Kalp Yetmezliği | İnme | Gebelik | Yaşlı

8. Dirençli Hipertansiyon

9. Hipertansif Acil ve Şiddetli Hipertansiyon

10. Ekip Temelli Bakım ve Takip

1. Kılavuz Genel Bakış ve Yenilikler

2025 AHA/ACC Hipertansiyon Kılavuzu, 2017 kılavuzunun yerini alan ve Aralık 2023 – Haziran 2024 tarihleri arasında kapsamlı literatür taramasına dayanan güncel bir klinik pratik belgesidir. Kılavuz; primer bakım ve uzmanlık alanında hipertansiyon yöneten tüm klinisyenlere yönelik olarak hazırlanmıştır.

2025 Kılavuzunun Temel Mesajları (Top Take-Home Messages)

2017’den 2025’e: Temel Değişiklikler

ACEi: Anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörü (ACE inhibitörü), ARB: Anjiyotensin reseptör blokeri, BP: Kan basıncı, CKD: Kronik böbrek hastalığı, COR: Öneri sınıfı (Class of Recommendation), CVD: Kardiyovasküler hastalık, DBP: Diyastolik kan basıncı, eGFR: Tahmini glomerüler filtrasyon hızı, ICH: İntraserebral hemoraji (beyin içi kanama), MRA: Mineralokortikoid reseptör antagonisti, PREVENT: Kardiyovasküler olay riskini öngörme modeli (Predicting Risk of CVD EVENTs), RAASi: Renin-anjiyotensin-aldosteron sistemi inhibitörü, RDN: Renal denervasyon, SBP: Sistolik kan basıncı

2. Kan Basıncı Sınıflandırması

Kılavuz, 2017 sınıflandırmasını korumaktadır. KB sınıflandırması, iki veya daha fazla ziyarette alınan en az 2 ölçümün ortalamasına dayanmalıdır.

3. Tanısal Değerlendirme

3.1. Hasta Değerlendirmesi — Laboratuvar ve Tanısal Testler

3.2. Sekonder Hipertansiyon Taraması

Sekonder hipertansiyon yetişkin hipertansif hastaların %5-25’inde görülebilir. Aşağıdaki klinik ipuçlarından biri varsa ileri araştırma yapılmalıdır:

4. İlaç Başlatma Eşiği ve KVH Risk Değerlendirmesi

2025 kılavuzu, ASCVD skoru yerine PREVENT™ (Predicting Risk of CVD EVENTs) modelini kullanmaktadır. Kritik eşik ≥%7.5 on yıllık KVH riskidir.

Hedef: Tüm yetişkinler için <130/80 mmHg. KVH riski yüksek olgularda <120 mmHg SBP’ye ulaşmak teşvik edilir.

5. Yaşam Tarzı Değişiklikleri

Tüm yetişkinler için yaşam tarzı değişiklikleri güçlü biçimde önerilmektedir (COR 1). Kan basıncını düşürmedeki etkileri aşağıdaki tabloda özetlenmiştir:

6. Farmakolojik Tedavi

6.1. Birinci Basamak İlaçlar (First-Line Agents)

6.2. Alternatif ve İkinci Basamak Ajanlar

6.3. İlaç Seçim Stratejisi — Algoritma

6.4. KB Hedefleri

 6.5. İlaç Uyumu Stratejileri

7. Özel Popülasyonlar

7.1. Diyabet + Hipertansiyon

7.2. Kronik Böbrek Hastalığı (KBH)

 7.3. Kalp Yetmezliği (HFrEF) + Hipertansiyon

7.4. Serebrovasküler Hastalık + Hipertansiyon

7.5. Gebelik ve Hipertansiyon

7.6. Yaşlı Hastalar ve Dirençli Hipertansiyon

8. Hipertansif Acil ve Şiddetli Hipertansiyon

9. Ekip Temelli Bakım ve Takip

9.1. Multidisipliner Ekip Temelli Bakım (COR 1, Level A)

9.2. Tedavi Başlatma / Yoğunlaştırma Sonrası Takip

9.3. Sağlığın Sosyal Belirleyicileri (SDOH) ve Sağlık Eşitliği

Sosyoekonomik durum, gıdaya erişim, barınma koşulları, stres ve ayrımcılığa maruz kalma KB kontrolünü etkiler. Siyah ırka mensup yetişkinlerde hipertansiyon daha erken başlar, daha şiddetlidir ve komplikasyonlar daha sık görülür. Tiazid tipi diüretikler ve CCB monoterapisi bu grupta ACEi/ARB’den daha etkili olabilir.

10. Hızlı Başvuru Kartı — Klinisyen İçin Özetler

İÇİNDEKİLER

1. Yüksek Tansiyon (Hipertansiyon) Nedir?

    • Kan Basıncı Kategorileri Tablosu

    • Risk Faktörleri (Kontrol Edilebilen / Edilemeyen)

2. Yüksek Tansiyonun Sonuçları Nelerdir?

    • İnme, Kalp Yetmezliği, Böbrek Hastalığı ve Daha Fazlası

3. Kan Basıncımı Nasıl İyileştirebilirim?

    • Yaşam Tarzı Değişiklikleri Tablosu

    • Sodyumu Neden Kısıtlamalıyım?

    • Yüksek Tansiyon İlaçları ve Yan Etkiler

4. Afrikalı Amerikalılar ve Yüksek Tansiyon

5. Kan Basıncımı Nasıl Doğru Ölçerim?

6. Kaynaklar ve Başvuru Linkleri

1. Yüksek Tansiyon (Hipertansiyon) Nedir?

Kan basıncı, kanın damar duvarlarına uyguladığı kuvvettir. Milimetre cıva (mm Hg) olarak ölçülür ve iki sayı biçiminde yazılır (örneğin 112/78 mm Hg). Yüksek kan basıncı çoğunlukla belirti vermez; bu yüzden ‘sessiz katil’ olarak adlandırılır. 20 yaş üzeri Amerikan nüfusunun neredeyse yarısı yüksek tansiyona sahipken pek çoğu bunun farkında değildir.

Kan Basıncı Kategorileri

Risk Faktörleri

2. Yüksek Tansiyonun Sonuçları Nelerdir?

Yüksek kan basıncı, bir ‘domino etkisi’ gibi yıkıcı sağlık sorunlarına zemin hazırlayan ilk taştır. Kontrol altına alınmadığında kalp krizi, inme, kalp yetmezliği veya böbrek yetmezliğine neden olabilir.

Etkilenen Organ Sistemleri

Yüksek Tansiyon İnme Riskini Nasıl Artırır?

Yüksek kan basıncı inme için en önemli risk faktörlerinden biridir. Zamanla kalbin iş yükünü artırır ve damarlarınıza zarar verir. Normal kan basıncı olan kişilere kıyasla yüksek tansiyonu olan kişilerde inme geçirme ihtimali çok daha yüksektir.

Yüksek Tansiyonu Nasıl Kontrol Edebilirim?

Daha önce inme veya kalp krizi geçirmiş olsanız bile kan basıncınızı kontrol altında tutmak yeni bir olayı önleyebilir:

3. Kan Basıncımı Nasıl İyileştirebilirim?

Yüksek tansiyonu tedavi ederek inme, kalp krizi, kalp yetmezliği ve böbrek yetmezliği riskini önemli ölçüde azaltabilirsiniz. Aşağıdaki yaşam tarzı değişikliklerinin her biri kan basıncını belirli miktarda düşürür:

Yaşam Tarzı Değişikliklerinin Kan Basıncına Etkisi

SKB = Sistolik Kan Basıncı  |  VKİ = Vücut Kitle İndeksi

Kilo Verme

Kilo vermek için her gün tükettiğinizden daha fazla kalori yakmanız gerekir. Sağlıklı beslenme ve fiziksel aktivite planı için sağlık uzmanınıza danışın. Vücut ağırlığınızın en az %5’ini kaybetmek kan basıncınızı düşürmeye yardımcı olacaktır.

Sodyumu Neden Kısıtlamalıyım?

Kanda fazla sodyum bulunması, kan damarlarının içine su çekerek damar içindeki kan miktarını artırır; bu da kan basıncının yükselmesine yol açar. Bazı kişilerde yüksek tansiyona ya da daha da artmasına neden olabilir.

Alkol 

Alkol kan basıncını yükseltebilir. Alkolü azaltmakta güçlük çekiyorsanız doktorunuzdan destek grupları hakkında bilgi alın.

Fiziksel Aktivite

Düzenli fiziksel aktivite kan basıncını düşürmeye, kiloyu kontrol etmeye ve stresi azaltmaya yardımcı olur. Haftada en az 150 dakika orta yoğunluklu veya 75 dakika yüksek yoğunluklu aerobik egzersiz hedefleyin. Tempolu yürüyüş veya bisiklet gibi keyif aldığınız aktivitelerle başlayın (Egzersizlere başlamadan önce aile hekiminize danışınız, onun vermiş olduğu öneriler doğrultusunda süreleri düzenleyiniz).

Yüksek Tansiyon İlaçları Hakkında

Risk düzeyinize ve kan basıncı değerlerinize bağlı olarak bir veya birden fazla ilaç gerekebilir. Doktorunuz sizin için en uygun kombinasyonu bulmak üzere deneme süreci uygulayabilir.

Sık Görülen Yan Etkiler

İlacımı Almayı Nasıl Hatırlarım?

4. Afrikalı Amerikalılar ve Yüksek Tansiyon

ABD’deki Afrikalı Amerikalılar, diğer ırk ve etnik gruplarla karşılaştırıldığında daha yüksek hipertansiyon oranına sahiptir. Yüksek tansiyon bu grupta daha ciddi seyredebilir ve bazı ilaçlar bu bireylerde daha az etkili olabilir. Yüksek kan basıncı genellikle belirti vermez; bu yüzden ‘sessiz katil’ adını alır.

5. Kan Basıncımı Nasıl Doğru Ölçerim?

Doğru sonuç alabilmek için ölçüm öncesi ve sırası hazırlık büyük önem taşır. Aşağıdaki adımları takip edin:

6. Kaynaklar ve Başvuru Linkleri

Faydalı Web Siteleri ve Videolar

Referanslar

1. American Heart Association (AHA) (2021). Kan basıncı bilgi sayfaları. heart.org

2. AHA (2021). Yüksek tansiyonu kontrol etmek için aktif olma. heart.org

3. AHA (2022). Tarifler. recipes.heart.org

4. American Medical Association (2022). 7 adımlı ev kan basıncı ölçümü hızlı rehberi. ama-assn.org

5. CDC (2017). Tansiyon ilaçlarını yönlendirildiği şekilde almak için ipuçları [Video]. YouTube.

6. NHLBI (2020). Egzersizi hayatınıza katmanın kolay yolları [Video]. YouTube.

7. NHLBI (2019). 3 Lezzetli Kalp Sağlıklı Tarif [Video]. YouTube.

8. NHLBI (2022). Kalp sağlığı için lezzetli beslenme tarifleri. healthyeating.nhlbi.nih.gov

9. USDA (t.y.). Bütçe dostu sağlıklı beslenme. myplateprod.azureedge.us

10. USDA (2022). MyPlate. myplate.gov

Venöz tromboembolizm (VTE), dünya genelinde miyokard enfarktüsü ve inmeden sonra üçüncü en sık görülen kardiyovasküler ölüm nedeni olarak kabul edilmektedir. Genel popülasyonda insidansı yılda yaklaşık 1000 kişide 1–2 civarındadır ve yaşla birlikte belirgin şekilde artar. 

Akut VTE tedavisinde antikoagülasyon en az 3 ay süreyle standart tedavi yaklaşımıdır ve son yıllarda doğrudan oral antikoagülanlar (DOAC) klinik pratikte yaygın olarak kullanılmaktadır. Özellikle apiksaban ve rivaroksaban, akut pulmoner emboli ve derin ven trombozu tedavisinde en sık tercih edilen iki ajan haline gelmiştir. 

Ancak bugüne kadar klinik pratikte önemli bir soru yanıtlanmamıştı:

Apiksaban ve rivaroksaban arasında kanama riski açısından gerçek bir fark var mı?

Bu soruya yanıt arayan önemli bir çalışma 2026 yılında New England Journal of Medicine’da yayımlandı: COBRRA Trial.

COBRRA Çalışması: Tasarım

COBRRA çalışması uluslararası, randomize ve prospektif bir klinik araştırmadır.

• 2760 hasta çalışmaya dahil edildi
• Hastalar 1:1 oranında iki gruba randomize edildi
• Çalışma popülasyonu:
  • semptomatik pulmoner emboli
  • veya proksimal derin ven trombozu

Tedavi protokolü şu şekildeydi:

Apiksaban grubu

• 7 gün: 10 mg günde 2 kez
• Sonrasında: 5 mg günde 2 kez

Rivaroksaban grubu

• 21 gün: 15 mg günde 2 kez
• Sonrasında: 20 mg günde 1 kez

Takip süresi 3 ay olarak planlandı. 

Çalışmanın birincil sonlanım noktası: Klinik olarak anlamlı kanama

Bu sonlanım noktası şu iki durumu içeriyordu:

• Major kanama
• Klinik olarak anlamlı non-major kanama (ISTH kriterlerine göre)

Çalışmanın Temel Sonuçları

Toplam 2760 hasta randomize edildi.

Klinik olarak anlamlı kanama oranları:

Bu sonuçlar istatistiksel olarak anlamlıydı:

Göreceli risk: 0.46 (%95 CI 0.33–0.65, p<0.001)

Yani: Apiksaban ile kanama riski yaklaşık %54 daha düşük bulundu.

Tüm nedenlere bağlı mortalite ise oldukça düşüktü:

• Apiksaban: % 0.1
• Rivaroksaban: % 0.3

Klinik Anlamı

Bu çalışma birkaç açıdan önem taşıyor.

1. İlk doğrudan karşılaştırmalı çalışma

Bugüne kadar DOAC çalışmalarının çoğu warfarin ile karşılaştırma üzerine kuruluydu.
Apiksaban ve rivaroksaban arasında doğrudan randomize karşılaştırma bulunmuyordu.

COBRRA çalışması bu boşluğu doldurdu.

2.  Güvenlik profili açısından fark

Her iki ilaç da tromboembolizm nüksünü önleme açısından etkili kabul edilirken, bu çalışma kanama güvenliği açısından apiksaban lehine belirgin bir avantaj olduğunu göstermektedir.

3. Klinik pratik için olası etkiler

Bu sonuçlar özellikle şu hasta gruplarında tedavi seçiminde etkili olabilir:

• ileri yaş hastalar
• kanama riski yüksek hastalar
• eş zamanlı antiplatelet tedavi alanlar
• böbrek fonksiyonları sınırlı olan hastalar

Kılavuzlar Değişir mi?

Mevcut uluslararası kılavuzlar genellikle DOAC’lar arasında belirgin bir üstünlük önermemekteydi. Bunun nedeni doğrudan karşılaştırmalı çalışma eksikliği idi. 

COBRRA çalışması bu boşluğu doldurduğu için gelecekte:

• ESC
• ACCP
• ASH gibi kılavuzlarda DOAC tercih sıralamasını etkileyebilecek veriler sağlayabilir.

Sonuç

COBRRA çalışması, akut venöz tromboembolizm tedavisinde kullanılan iki yaygın DOAC ajanını doğrudan karşılaştıran önemli bir randomize çalışmadır.

Çalışmanın ana mesajı nettir:

Apiksaban, rivaroksaban ile karşılaştırıldığında benzer etkinlik sağlarken, klinik olarak anlamlı kanama riskini belirgin şekilde daha düşük göstermiştir.

Bu bulgu, özellikle kanama riski yüksek hastalarda tedavi seçimini yeniden değerlendirmemize neden olabilir.

Kaynak

Castellucci LA ve ark. Bleeding Risk with Apixaban vs Rivaroxaban in Acute Venous Thromboembolism New England Journal of Medicine 2026;394:1051-1060

Ülke genelinde herhangi bir hastanede organ bağışı gerçekleştiğinde, hastanede görevli organ nakli koordinatörleri bu bağışı “Ulusal Koordinasyon Merkezi”ne bildirmek zorundadır.