| Prof. Dr. Ümit Kervan | Kalp-Damar Cerrahisi, TÜSEB Başkanı | Haziran 2026 Yayın: ACC/AHA 2026 Guideline on the Management of Dyslipidemia | Okuma süresi: ~8 dakika |
Hızlı Klinisyen Özeti — 5 Kritik Değişiklik
- LDL hedefleri geri döndü:
- <55 (çok yüksek risk)
- <70 (yüksek risk)
- <100 mg/dL (primer)
- Lp(a) artık rutin ölçüm öneriyor — yaşam boyu en az bir kez herkes için
- PREVENT-ASCVD risk hesaplayıcısı, eski PCE’nin yerini aldı
- Kombinasyon tedavisi (statin + ezetimib) daha erken aşamaya çekildi
- Genç erişkinlerde LDL >=160 mg/dL ise tedaviye başla
- Aterojenik lipoproteinlere yaşam boyu maruziyeti azaltmak
- Tarama ve tedaviyi daha genç yaşlarda başlatmakBu nedenle yaşam tarzı müdahaleleri çok erken dönemde başlamalıdır.
Giriş: 2018 Kılavuzunun Yerini Alan Kapsamlı Güncelleme
ACC (American College of Cardiology / Amerikan Kardiyoloji Koleji) ve AHA (American Heart Association / Amerikan Kalp Cemiyeti) 2026 yılında ‘Guideline on the Management of Dyslipidemia’ başlıklı yeni rehberi yayımladı. Bu rehber, 2018 kolesterol kılavuzunun yerini alarak dislipidemi değerlendirme, tedavi ve izlemeyi bütünsel bir çerçevede ele aliyor.
Rehberin kapsamı yalnızca LDL kolesterol ile sınırlı değil; trigliserid, Lp(a) ve diğer lipid bozuklukları da ayrıntılı şekilde düzenleniyor. Klinik pratik açısından en önemli mesaj şudur: erken tarama, agresif hedefler ve kombinasyon tedavisi artık daha güçlü bir kanıt temeline oturuyor.
1. Ana Felsefe: ‘Daha Erken, Daha Uzun Süre LDL Düşür’
Yeni rehberin temel yaklaşımı üç ilke üzerine kurulu:
- Aterojenik lipoproteinlere yaşam boyu maruziyeti azaltmak
- Tarama ve tedaviyi daha genç yaşlarda başlatmak
- LDL’yi daha düşük hedeflere indirmek ve bu hedefte kalmak
Bu nedenle yaşam tarzı müdahaleleri artık çok erken dönemde kardiyovasküler hastalık ortaya çıkmadan önce başlamalıdır. Aterosklerozis önlenmeden tedavi edilmez; yalnızca yavaşlatılır ya da durdurulur.
2. Risk Değerlendirmesinde Yeni Model: PREVENT-ASCVD
Rehber, eski Pooled Cohort Equations (PCE) risk hesaplayıcısını kullanmaktan vazgeçip PREVENT-ASCVD risk hesaplayıcısını öneriyor. Bu değişiklik pratikte önemli:
- PREVENT, diyabet, kronik böbrek hastaligi (CKD) ve kardiyovasküler biyomarkerları hesaba katıyor
- Daha geniş hasta popülasyonlarında daha değerli tahmin sunuyor
- CAC (Koroner Arter Kalsiyum) skoru ile birlikte kullanıldığında sınır vakalarda karar vermeyi kolaylaştırabiliyor
| Pratik Not PREVENT-ASCVD hesaplayıcısına ACC’nin resmi web sitesi üzerinden erişebilirsiniz. Sınır risk hastalarinda CAC skorunu destekleyici araç olarak kullanmayi düşünün. |
3. LDL Hedefleri Geri Getirildi — 2018’den En Büyük Fark
2018 rehberinde yüzde düşüş vurgulayan bir yaklaşım benimsenmişti. 2026 rehberi hedef LDL seviyelerini yeniden net olarak tanımladı. Bu, klinisyenler için büyük bir pratik kolaylık anlamına geliyor.
Sekonder Korunma (ASCVD Tanısı Olan Hastalar)
| Risk Grubu | LDL-C Hedefi |
| Çok yüksek risk | < 55 mg/dL |
| Yüksek risk | < 70 mg/dL |
| Post-CABG / Yaygın damar hastalıgı | < 55 mg/dL (ASCVD ile aynı) |
Primer Korunma (ASCVD Tanısı Olmayan Hastalar)
| Durum | LDL-C Hedefi |
| LDL >=190 mg/dL (Familial HC) | < 100 mg/dL (çoğu hastada) |
| Yüksek risk (Diyabet, CKD, vb.) | < 70 mg/dL |
| Düşük-orta risk | < 100 mg/dL |
| CAC skoru > 100 veya > 75. percentil | Daha agresif hedef değerlendirilebilir |
| Pratikte Ne Anlama Geliyor? ASCVD tanısı olan hastalarinizda daha once 70 mg/dL hedef koyduysanız, bu planı 55 mg/dL’ye revize etmeniz gerekebilir. Ezetimib eklenmesi artıkdaha erken bir adım haline getirilmistir. |
4. Lipoprotein(a) Ölçümü Artık Rutin Öneri
ACC/AHA 2026’nin en dikkat çekici yeniliklerinden biri Lp(a) taramasının evrensel bir öneri haline gelmesidir.
Neden Önemli?
- Lp(a), statin tedavisine yanıt vermeyen, kalıtımsal olarak yüksek bir kardiyovasküler risk faktörü
- >= 50 mg/dL (yaklaşık 125 nmol/L) -> ASCVD riskini bağımsız olarak artırıyor
- >= 100 mg/dL -> risk yaklaşık 2 kat artış
- Yüksek Lp(a) varsa, daha agresif LDL düşürme stratejisi öneriliyor
Öneri
Her bireyde yaşam boyu en az bir kez Lp(a) ölçümü yapılması artık Class I öneri düzeyinde. ESC 2025 de Lp(a) >50 mg/dL düzeyini risk sınıflamasını iyileştiren bir belirteç olarak kabul ediyor.
| Klinik Nokta Aile öyküsünde erken kardiyovasküler hastalık olan, statine rağmen LDL hedefine ulaşılamayan veya açıklanamayan yüksek risk profilindeki hastalarda Lp(a) ölçümünü ilk vizitten itibaren istemeyi düşünün. |
5. Genç Erişkinlerde Erken Tedavi
Rehber, erken kardiyovasküler müdahale için genç yetişkinlere yönelik yeni eşikler tanımlıyor:
| Durum | Öneri |
| LDL >= 160 mg/dL olan genç erişkin | İlaç tedavisini değerlendirin |
| Ailede erken KVH öyküsü | Daha agresif tarama ve hedef |
| Familial Hypercholesterolemia (cocuk) | Erken teşhis, erken statin başlanması |
| Tip 2 DM + ek risk faktörü | Daha erken statin başlama eşiği |
Amac tek cümleyle özetlenebilir: Aterosklerozis başlamadan müdahale et.
6. Tedavi Basamakları: Yaşam Tarzı ve İlaç
6.1 Yaşam Tarzı Müdahaleleri (Her Zaman İlk Adım)
- Akdeniz diyeti (kanıta dayalı en güçlü beslenme modeli)
- Kilo kontrolü — abdominal obezite risk çarpanını artırıyor
- Düzenli fiziksel aktivite (haftada en az 150 dk orta yoğunluk)
- Sigara bırakma — HDL arttırır, inflamasyon azaltır
6.2 İlaç Tedavisi Algoritmasi
| Adım | İlaç / Müdahale |
| 1. Basamak | Yüksek yoğunluklu statin (atorvastatin 40-80 mg / rosuvastatin 20-40 mg) |
| 2. Basamak (hedef tutmazsa) | Ezetimib ekle — LDL’yi ek %20-25 düşürür |
| 3. Basamak (hedef hala tutmazsa) | PCSK9 inhibitörleri (evolocumab, alirocumab) |
| 4. Basamak / Alternatifl | Bempedoic acid (statin intoleransi), Inclisiran (6 ayda bir SC) |
| Statin intoleransi durumu | Ezetimib + Bempedoic acid + PCSK9 kombinasyonu değerlendirilebilir |
| Pratikte Ne Anlama Geliyor? Combinasyon tedavisi artık ‘son çare’ değil, ‘hedef tutmazsa erken ekle’ şeklinde yeniden konumlandırılıyor. Özellikle çok yüksek riskli hastalarda ilk kontrolde hedefe ulaşılamazsa ezetimib gecikmeden eklenmeli. |
7. Trigliserid Yönetimi
Trigliserid yönetiminde statinler temel tedavi olmaya devam ediyor. Ancak ciddi yükselmeler için eşik değerler netleştirildi:
| TG Düzeyi | Öneri |
| 150-499 mg/dL | Yaşam tarzı (diyet, egzersiz, alkol kısıtlaması, kilo verme) |
| 500-999 mg/dL | Statin + yaşam tarzı + fibrat veya omega-3 değerlendir |
| >= 1000 mg/dL | Pankreatit riski — agresif tedavi zorunlu (fibrat, ikA inhibitörleri) |
8. Özel Hasta Grupları
Asağıdaki hasta gruplarında, LDL seviyesinden bağımsız olarak risk yüksek kabul edilmeli ve primer korunmada lipid düşürücü tedavi düşünülmeli:
| Hasta Grubu | Neden Yüksek Risk? |
| Tip 2 Diyabet | Oksidatif stres + endotel disfonksiyonu + aterojenik profil |
| KBH Evre 3-4 (CKD) | İnflamasyon + lipid metabolizma bozuklugu |
| HIV pozitif bireyler | Kronik inflamasyon + ART ilaçlarının dislipidemi etkisi |
| İnflamatuar hastaliklar (RA, Lupus) | Ek kardiyovasküler risk çarpanı |
| Menopoz (erken/erken menopoz) | Estrogen kaybı LDL artışına neden olur |
9. Poliklinikte Uygulanabilecek Pratik Algoritma
ACC/AHA 2026’nin resmi mesajları ve ESC’nin agresif hedef yaklaşımı ile uyumlu bu algoritma, rutin dislipidemi poliklinik vizitlerinde kullanılabilir:
Adım 1 — Her Hastada Temel Panel
- Tam lipid paneli (AC veya rastin ölçüm)
- Karaciger fonksiyonları (ALT/AST)
- Kreatinin / eGFR
- HbA1c veya glukoz durumu
- TSH (gerektiğinde — hipotiroidi dislipidemi nedeni olabilir)
- Lp(a) — yaşam boyu en az bir kez
ACC/AHA 2026, Lp(a)’nın en az bir kez ölçülmesini açıkça öneriyor. ESC 2025 de Lp(a) >50 mg/dL düzeyini risk sınıflamasını iyileştiren bir belirteç olarak kabul ediyor.
Adım 2 — Riski Belirle
- PREVENT-ASCVD hesaplayıcısı ile 10 yıllık risk hesapla
- Sınır vakada CAC skoru ile risk rafine et
- Familial Hiperlipidemi ? Aile öyküsü? Lp(a)? -> Risk çarpanlarını dahil et
Adım 3 — Hedefi Belirle
| Risk Grubu | LDL-C Hedefi |
| Çok yüksek risk / Sekonder korunma / Post-CABG | < 55 mg/dL |
| Yüksek risk | < 70 mg/dL |
| LDL >=190 Primer korunma | < 100 mg/dL |
| Düşük-orta risk | < 100 mg/dL |
| ESC’de seçimli çok yüksek risk (tekrarlayan olay) | < 40 mg/dL hedef korunmaya devam ediyor |
Adım 4 — Tedaviyi Adımlandır
- Yaşam tarzı her zaman temel
- Statinle başla -> hedefe ulaşamazsan erken ezetimib ekle
- Yeterli azalma yoksa PCSK9 inhibitörü veya inclisiran değerlendir
10. Genel Değerlendirme: Amerika Avrupa’ya Yaklaştı
ACC/AHA 2026 lipid rehberi, Amerikan kardiyoloji yaklaşımıni ESC (Avrupa Kardiyoloji Dernegi) standartlarına belirgin olarak yaklaştırdı. İki kılavuz arasındaki pratik farklar azaldı:
| Kriter | 2018 ACC/AHA | 2026 ACC/AHA |
| LDL hedefleri | Yüzde düşüş vurgusu | Net mg/dL hedefleri (<55, <70, <100) |
| Lp(a) taraması | Seçici | Herkes için rutin (en az 1 kez) |
| Risk hesaplayıcı | Pooled Cohort Equations | PREVENT-ASCVD |
| Kombinasyon tedavisi | Rezerve edilmis | Erken, agresif yaklaşım |
| Genç erişkin tedavisi | Temkinli | Daha aktif eşikler |
Sık Sorulan Sorular (SSS)
ACC/AHA 2026 kolesterol rehberi 2018’den ne farklıdır?
2026 rehberi, 2018 kılavuzunun yüzde düşüş vurgusunu terk ederek net LDL hedefleri tanımladı (çok yüksek risk için <55 mg/dL, yüksek risk için <70 mg/dL). Ek olarak Lp(a) ölçümunu rutin hale getirdi ve PREVENT-ASCVD risk hesaplayıcısını eski PCE’nin yerine koydu.
LDL kolesterol hedefiniz kaç olmalı?
Risk grubunuza gore: Çok yüksek risk veya ASCVD tanısı varsa <55 mg/dL; yüksek risk ise <70 mg/dL; primer korunmada düşük-orta risk ise <100 mg/dL. Bu hedefler ACC/AHA 2026 kılavuzuna göre belirlenmektedir.
Lp(a) neden ölçülmelidir?
Lp(a), statine yanıt vermeyen kalıtımsal bir kardiyovasküler risk faktörüdür. >= 50 mg/dL ASCVD riskini artırırken >= 100 mg/dL riski yaklaşık 2 kat yükseltiyor. ACC/AHA 2026, yaşam boyunca en az bir kez Lp(a) ölçümünü herkes için öneriyor.
PCSK9 inhibitörleri ne zaman kullanılır?
Yüksek yoğunluklu statin ve ezetimib kombinasyonuna rağmen LDL hedefine ulaşılamadığında PCSK9 inhibitörleri (evolocumab, alirocumab) devreye girer. Özellikle çok yüksek riskli ve familial hiperkolesterolemili hastalarda erken kullanım değerlendirilmeli.
PREVENT-ASCVD risk hesaplayıcısı nasıl kullanılır?
PREVENT-ASCVD, ACC’nin resmi web sitesinde ücretsiz mevcut. Yas, cinsiyet, sistolik KB, total kolesterol, HDL, diyabet ve CKD durumu girildiğinde 10 yıllık kardiyovasküler risk hesaplanıyor. Sınır risk hastalarinda CAC skoru ile sonucu rafine etmek öneriliyor.
Kaynaklar
- ACC/AHA 2026 Guideline on the Management of Dyslipidemia. American College of Cardiology / American Heart Association. 2026.
- ESC/EAS 2025 Guidelines for the Management of Dyslipidaemias. European Heart Journal. 2025.
- Jones DW, Ferdinand KC, Taler SJ et al. Circulation 2025;152:e114-e218 — 2025 Hypertension Guideline.
- Grundy SM et al. 2018 ACC/AHA Cholesterol Guideline. Circulation. 2019;139:e1082-e1143.
Bu makale bilgilendirme amaçlıdır, tıbbi tavsiye yerine geçmez. Kesin tanı ve tedavi için mutlaka bir hekime başvurunuz.
A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelinesİndir
Paylaş
